Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б., 72 лет поступила в гериатрическое отделение в плановом порядке с диагнозом:
ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.к. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН I. Атеросклероз церебральных артерий. Хроническая ишемия головного мозга.
Жалобы
На слабость, частые головные боли, головокружения несистемного характера; снижение памяти на текущие события. Пациентка после падения боится одна выходить из дома.
Анамнез заболевания
Дважды падала за последние 3 недели, без травм, до этого 2 падения в течение предшествующего месяца. После первого падения, которое произошло 3 месяца назад (был ушиб правого бедра, перелома не зафиксировано), не выходит из дома, дочь ежедневно привозит продукты. Гипертоническая болезнь более 15 лет. Регулярно принимает Периндоприл 5 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут. Направлена в гериатрическое отделение для проведения комплексной гериатрической оценки и разработки плана реабилитационных мероприятий.
Анамнез жизни
В анамнезе деформирующий полиостеоартроз, хронический гастрит. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Кровь и ее компоненты не переливались. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Год назад после падения с высоты своего роста был перелом 6-7 ребер справа. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям отца, матери и бабушки по материнской линии. Менопауза с 45 лет.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Пенсионерка. Работала прядильщицей.
Объективный статус
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Рост - 172 см, вес - 68 кг. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы визуально не изменены, при пальпации уплотнений не выявлено. ЧД - 18 в 1 минуту, грудная клетка правильной формы. Перкуторый звук легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Пульс - 78 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 172/82 мм рт.ст. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Язык чистый, влажный. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Дизурических явлений нет. Щитовидная железа не пальпируется. В позе Ромберга не устойчива, координационные пробы выполняет неуверенно. Больная эмоционально лабильна, плаксива, нервозна.
Результаты инструментальных методов исследования
ЭКГ
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 72 в минуту, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Индекс Соколова-Лайона 40 мм
Эхо-КГ
ЭхоКГ
Левый желудочек КДР(мм): 59 КСР(мм): 37
МЖП(мм): 14
ЗСЛЖ(мм): 11
ФВ (%): 68 (по Тейхгольцу)
ЧСС: 70
Нарушение локальной сократимости: в покое не определяется.
Диастолическая функция ЛЖ: не нарушена
Левое предсердие (мм): 32x49
Правое предсердие (мм): 34x50
Легочная артерия d (мм): 22 V(м/с): 0,51 Р (мм рт. ст.): N
Аорта d корня (мм): 36 Раскрытие Ак (мм): 20
Стенки: уплотнены
Движение перикарда: обычное
Перикардиальное пространство: свободное
*Заключение:* Гипертрофия левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.
УЗДГ брахиоцефальных сосудов
УЗДГ брахиоцефальных сосудов:
• Брахиоцефальный ствол - измененный кровоток справа, магистральный кровоток слева. Ход ровный, диаметр 2,9 мм
• Подключичная артерия (ПКА) - магистральный кровоток с обеих сторон. В правой ПКА - в устье - локальная кальцинированная бляшка с ровной поверхностью (стеноз 36%)
• Позвоночные артерии - ход ровный с обеих сторон, скорость кровотока 0,5 м/с справа и 0,55 м/с слева, направление кровотока прямое, диаметр 3,3 мм и 3,9 мм (справа и слева)
• Общая сонная артерия (ОСА) - правая ОСА - ход ровный, стенки уплотнены, толщина 1,2 мм, в бифуркации (высокая) - циркулярная кальцинированная ровная бляшка (стеноз 34%)
• Левая ОСА - ход неровный, стенки уплотнены, толщина 1,1 мм. В бифуркации левой ОСА - циркулярная кальцинированная бляшка (стеноз 38%)
• Внутренняя сонная артерия (ВСА) - правая ВСА - циркулярная, кальцинированная ровная бляшка (стеноз 30%).
• В устье левой ВСА - циркулярная кальцинированная бляшка (стеноз 38%)
Наружная сонная артерия (НСА) - в правой НСА - циркулярная кальцинированная бляшка с ровной поверхностью (стеноз 26%)
Электроэнцефалография
Электроэнцефалография.JPG
Спирография
Спирография: ЖЕЛ – 91% от должного, ОФВ1 – 86% от должного.
*Заключение:* нарушения вентиляционной способности легких не выявлено.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтая, Уд вес – 1018, белок - 0,033 г/л, эпителий плоский - 0-2-2 в п/зр, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, слизь +, бактерии +
Результаты обследования
Уровень общего белка в крови
Общий белок – 76 г/л (норма 55-80)
Результаты обследования
Ортостатическая функциональная проба
При проведении ортопробы после 7 мин. отдыха АД 170/80 мм рт. ст., через 3 мин. после подъема АД 150/80 мм рт. ст., жалобы на головокружение несистемного характера
Данные
Пациентка медлительна, нуждается в помощи для выполнения сложной активности (финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов). Возникают проблемы с самостоятельным совершением покупок и прогулками, приготовлением пищи и выполнением работы по дому. Зависима от посторонней помощи. Базовая функциональная активность сохранена (индекс Бартел 95/100 баллов). Инструментальная функциональная активность умеренно снижена (Индекс Лоутона 7/8 баллов). Выявлен гериатрический синдром риска падений.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗДГ брахиоцефальных сосудов
эхо-КГ
ЭКГ
Обоснование
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_7ca3qn[(1)]
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для исключения вторичных форм АГ, выявления поражения органов-мишеней, оценки сердечно-сосудистого риска, сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
* Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риска. ГЛЖ характеризуют индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм); амплитуда зубца R в Корнельский показатель (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс> 2440 мм х мс.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_cc0509[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[ Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(2)]
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ok5oug[(3)]
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(4)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровень общего белка в крови
Обоснование
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать уровень общего белка и альбумина сыворотки с целью выявления мальнутриции.
Снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и мальнутриции. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» (2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_mf2l6d[(1)]
§2.2.6. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
о недостатке витамина D - 25(ОН)D3
Обоснование
Пациентам со старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, рекомендовано исследование уровня витамина 25(ОН)D3 сыворотки. Уровень витамина 25(ОН)D3 сыворотки является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» (2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_49abtr[(1)]
Дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаток витамина D - 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни - более 30 нг/мл (75 нмоль/л).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#paragraph_pra6c7[(2)]
§2.2.6. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ортостатическую
Обоснование
Комплексное гериатрическое исследование включает проведение ортостатической пробы для выявления ортостатической гипотонии (после не менее 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД (3 раза с интервалом 1 минута) и ЧСС, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности – сидячее) положении и измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов. Ортостатическая гипотония – при переходе в вертикальное положение снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт.ст. и более)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» (2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_7n96nd[(1)]
§2.2.1. Домен физического здоровья.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
о наличие синдрома риска падений
Обоснование
• В норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. У пациента с тяжелым синдромом СА время выполнения теста может составить 2 минуты и более.
• Результат теста «Встань и иди» коррелируют со скоростью ходьбы, способностью поддерживать равновесие, уровнем функциональной активности, возможностью выходить из дома, а также позволяет изменением с течением времени.
• Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом СА свидетельствует о наличии риска падений
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения» (2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_2qc2c1[(1)]
Приложение Г13. Тест «Встань и иди» (Timed Up and Go test)
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лёгкая
Обоснование
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
Приложение Г1. Клиническая шкала старческой астении
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#prilg1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни
Обоснование
Наиболее важной специфической целью лечения пациентов пожилого и старческого возраста независимо от наличия синдрома СА является поддержание и, по возможности, улучшение их функционального статуса с сохранением автономности в течение как можно более длительного времени путем надежного и безопасного контроля имеющихся заболеваний, профилактики прогрессирования существующих и появления новых гериатрических синдромов.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#paragraph_lim3s7[(1)]
§3.1. Основные принципы оказания помощи пациентам с синдромом СА.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
упражнения на сопротивление и силовые упражнения; аэробные тренировки; упражнения на поддержание равновесия
Обоснование
Пациентам с синдромом старческой астении и высоким риском ее развития рекомендована регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящей от функциональных возможностей пациента с целью улучшения/поддержания физического, функционального и когнитивного статусов.
Физическая активность (ФА) - это любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии. Хронический дефицит ФА у пожилых является одним из значимых патогенетических механизмов развития синдрома СА. Для людей пожилого и старческого возраста доказана польза физических упражнений для повышения функциональной активности, мобильности и качества жизни, снижение риска падений. Программы физических упражнений являются эффективным средством профилактики прогрессирования СА и преастении, а также других ГС.
Для пациентов со старческой астенией рекомендованы следующие виды физической активности:
* упражнения на сопротивление;
* силовые упражнения;
* аэробные тренировки (ходьба с изменением темпа и направления, ходьба на беговой дорожке, подъем по ступенькам, езда на велосипеде);
* упражнения на поддержание равновесия.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_5maqco[(1)]
§3.2. Немедикаментозные методы лечения СА.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30-60
Обоснование
Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D3 при коррекции дефицита витамина D составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). Это основано на исследованиях, которые показали, что значения 25(OH)D3 в зоне более 30 нг/мл ассоциированы со снижением переломов и падений у пожилых.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#paragraph_pra6c7[(1)]
§3.3. Медикаментозная терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
140-150
Обоснование
Если у пациента со старческой астенией принято решение о назначении антигипертензивной терапии, в качестве целевого уровня САД рекомендован уровень 140-150 мм рт. ст.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#list_item_8v2608[(1)]
§3.4 Особенности лечения сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с синдромом старческой астении (3.4.1.Артериальная гипертония).
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительный
Обоснование
Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательств, нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и появлением/повышением уровня зависимости от посторонней помощи.
Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи и должна включать мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Старческая астения»(2018)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_942/#paragraph_no2lm8[(1)]
§4. Реабилитация.
Показать разбор решения
Диагноз
Недостаток витамина D - 25(ОН)D3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
