Кардиология - кейс 364

Правильный ответ:

• определение уровня сывороточного ТТГ
• биохимический анализ крови
• определение уровня NT-proBNP
• общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови [75]. ЕОК IC (УУР С, УДД 45) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_944u57[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови [68 - 73]. ЕОК IC (УУР А, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63]. ЕОК IB (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) [64]. ЕОК IC (УУР B, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]

Правильный ответ:

• эхоКГ
• электрокардиографии
• рентгенографии органов грудной клетки

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85]. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ [77 - 81]. ЕОК IC (УУР A, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии [79, 113]. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) *Комментарии.* Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами ХСН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов ХСН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%); у пациентов с установленной ХСН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в плевральных синусах, отека легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]

Правильный ответ:

• низкой

Обоснование

По фракции выброса ЛЖ (табл. 2): • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ) • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет II типа. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IV ФК, 2 стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий

Обоснование

По фракции выброса ЛЖ (табл. 2): • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ) • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)] Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table2[(2)] По стадиям ХСН - классификация экспертов Российского кардиологического общества 2023 г. [44 - 46]: Предстадия сердечной недостаточности: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида. Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца. Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mt92t4[(3)] По функциональному классу: • I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. • II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. • III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. • IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_2c4nao[(4)]

Правильный ответ:

• терапия бета-адреноблокаторами

Обоснование

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП. При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением является внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил {asterisk}{asterisk} /Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_stlfsv[(1)] Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_ls1u9j[(2)] 3.1.2.1.1 Лекарственные препараты для контроля частоты сердечных сокращений Пациентам с постоянной формой ФП (т.е. тем пациентам, которым не планируется восстановление синусового ритма) не рекомендовано использование ААП I и III класса на постоянной основе (за исключением амиодарона {asterisk}{asterisk} ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_bgf6ig[(3)] * Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина {asterisk}{asterisk} и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил {asterisk}{asterisk} / Дилтиазем) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_kgvq0g[(4)]

Правильный ответ:

• бисопролол

Обоснование

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП. При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением явлется внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил{asterisk}{asterisk}/Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_stlfsv[(1)] Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_ls1u9j[(2)] Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме |=== |Препарат |Дозировка и схема приема 2+|Бета-адреноблокаторы |Атенолол{asterisk}{asterisk} |25–100 мг 1 раз в день |#Бисопролол{asterisk}{asterisk} |1,25–20 мг в сутки в 1–2 приема (максимальная суточная доза 20мг) |#Карведилол{asterisk}{asterisk} |3,125–50 мг 1–2 раза в день |Метопролол{asterisk}{asterisk} |100–200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата) |#Небиволол |2,5–10 мг 1 раз в день или разделить дозу |Пропранолол{asterisk}{asterisk} |10–40 мг 3 раза в день 2+|Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце Недселективные блокаторы кальциевых каналов |Верапамил{asterisk}{asterisk} |40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день) |Дилтиазем |60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120–360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день) 2+|Сердечные гликозиды |Дигоксин{asterisk}{asterisk}1 |0,125–0,5 мг 1 раз в день 2+|Особые показания |Амиодарон{asterisk}{asterisk}2 |200 мг 1 раз в день |=== 1 Индивидуальная доза дигоксина определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5–0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности. 2 Препарат может быть назначен при неэффективности или невозможности применения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и дигоксина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_1fdft6[(3)]

Правильный ответ:

• дигоксина

Обоснование

Комментарии: Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина{asterisk}{asterisk}. Сочетание селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил{asterisk}{asterisk}/ Дилтиазем) и бета-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. Совместное назначение дигоксина{asterisk}{asterisk} и верапамила{asterisk}{asterisk}, а также дигоксина{asterisk}{asterisk} и амиодарона{asterisk}{asterisk} нежелательно, так как повышает риск развития гликозидной интоксикации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_n6rkf9[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213]. ЕОК нет (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• валсартан

Обоснование

Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСНнФВ только в случае непереносимости валсартана+сакубитрила**/иАПФ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. ЕОК IВ (УУР В, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_m93t6l[(1)]

Правильный ответ:

• продолжить титровать дозу валсартана

Обоснование

Практические аспекты применения валсартана-сакубитрила у пациентов с ХСНнФВ. Противопоказания к назначению: • ангионевротический отек в анамнезе; • ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий; • беременность и грудное вскармливание; • СКФ <30 мл/мин/1,73 м2; • симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст; • аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_58bcnu[(1)]

Правильный ответ:

• фуросемида

Обоснование

В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [227 - 232]. Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости [227]. ЕОК IВ (УУР А, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_6ds82k[(1)]

Правильный ответ:

• нестероидных противовоспалительных препаратов

Обоснование

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) (другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН [259]. ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_u3fpsv[(1)]