Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.
Жалобы
* На стойкое повышение температуры тела до 37,6°C, 39-39,5°C в вечерние часы, сопровождающееся потрясающим ознобом, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, выраженной общей слабостью, при снижении температуры – профузная потливость;
* На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;
* На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;
* Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.
Анамнез заболевания
Повышение температуры тела, высыпания беспокоят около 4 недель. Заболевание переносил на ногах, пробовал лечиться самостоятельно, принимал антибиотики (левомицетин), обезболивающие/жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). На фоне приема препаратов отмечал незначительное улучшение состояния. Последние две недели в связи с присоединением и прогрессированием симптоматики одышки, выраженным снижением переносимости физических нагрузок, вызвал участкового врача поликлиники.
При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает слесарем.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте 6 лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Пониженного питания, рост 1,85 м, вес 59 кг, индекс массы тела 17.24 кг/м2, t тела 38.3°C.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.
По данным пальпации и перкуссии: верхушечный толчок разлитой, смещен влево и усилен, левая границы относительной сердечной тупости выступает на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации определяется ослабление I и II тона сердца, во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Преимущественно в области верхушки сердца выслушивается умеренный мягкий систолический шум. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, ЧСС 110 уд/мин, АД – 160/60 мм.рт.ст.
При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
При пальпации и перкуссии определяется увеличение печени: при пальпации – болезненная, выступает из под края реберной дуги на 1,5 см, размеры по Курлову: 13,11 и 10 см.
Селезенка при перкуссии: длина – 14 см, поперечный размер – 9 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование крови
При микробиологическом исследовании выделен Streptococcus viridans
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, в 1 мл | 1100 | 0-2000 |
| Эритроциты, в 1 мл | 300 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
На свободных краях створок аортального клапана определяются подвижные образования неправильной формы с рваными краями, средней эхогенности, размером 0,9х1,5 см и 0,5х1,0 см, пролабирующие в выводной отдел левого желудочка в диастолу. Вегетации. Недостаточность АК до III степени, МК до II-III степени.
