Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 59

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Б., 74 года, поступил по « скорой медицинской помощи» в стационар городской клинической больницы общей лечебной сети в хирургическое отделение с подозрением на динамическую кишечную непроходимость.

Жалобы

Жалобы на боли внизу живота, отсутствие стула в течение 4-х дней.

Анамнез заболевания

Ухудшение в состоянии развилось постепенно в течение 4-х дней с усиления болей в брюшной полости, вздутия живота и задержки стула. В поликлинику к врачу не обращался.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил в течение многих лет. Страдает ИБС, артериальная гипертензия, хронический гастрит, хронический обструктивный бронхит ранее туберкулезом не болел. Вредные привычки: длительно и много курит, алкоголь употребляет умеренно. Живет в семье сына в 3-х комнатной квартире, где есть дети 12 и 15 лет. Объективный статус Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Рост 170 см, вес-74 кг. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Психическое состояние: в сознании, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Температура тела в пределах нормы. Грудная клетка правильной формы. При пальпации отмечается напряжение и болезненность мышц плечевого пояса. При перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки справа. Аускультативно – дыхание жесткое с небольшим количеством непостоянных влажных мелкопузырчатых и сухих хрипов в межлопаточной области справа. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 74 уд. в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Шума плеска нет. При ректальном исследовании на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке кал обычного цвета. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений не отмечается. Проведено: КТ органов брюшной полости: печени, селезенки, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, забрюшинного пространства без контрастирования. Заключение: невыраженный стеатоз, билиарная гипертензия, аэробилия, газ в сморщенном желчном пузыре с утолщенной стенкой, копростаз. КТ-данные за перфорацию полого органа, кишечную непроходимость не выявлены. Эзофагодуоденоскопия- очаговый антрум- гастрит на фоне атрофии. На фоне проводимой терапии копростаз разрешился. Проконсультирован хирургом: в проведении экстренной хирургической помощи не нуждается.

Объективный статус

Объективный статус При проведении – рентгенограммы органов грудной клетки – выявлены инфильтративные изменения в легких. С подозрением на бронхопневмонию, пациент был переведен в терапевтическое отделение.

По данным КТ-органов грудной полости – множественные участки мелкоочаговой инфильтрации, больше справа с полостями деструкции. Явления пневмофиброза и эмфизематозно-буллезных изменений.

Данные клинико-лабораторных методов исследования

[options="header", cols="^55%,^55%,^55%"] |==== a| Показатель a| Результат a| Нормы a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 3,76 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 123,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT),% a| 36,4 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,94 a| 0,8-1,0 a| Тромбоциты (PLT), {asterisk}10^9^/л a| 435 a| 180-400 a| Лейкоциты (WBC), {asterisk}10^9^/л a| 11,1 a| 4-9 {astrisk} 10^9/л 3+^a| Лейкоцитарная формула a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 3 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 80,4 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 10,6 a| 19-37 % a| Моноциты, % a| 5,0 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 12 a| м. 2-10 ж. 2-15 a| 2.Биохимический анализ крови a| Результат a| Нормы a| Общий белок a| 62 a| 65-85 г/л a| Альбумин a| 30 a| 32 - 48 a| Мочевина a| 5,5 a| 2,5 - 6,4 a| Креатинин a| 92,0 a| 53 - 115 a| Билирубин общий a| 12,3 a| 3,0 - 17,0 a| Билирубин прямой a| 1,0 a| 0,0 - 3,0 a| АЛТ a| 28,0 a| 15,0 - 61,0 a| АСТ a| 21,0 a| 15,0 - 37,0 a| Щелочная фосфатаза a| 78,0 a| 50,0 - 136,0 a| Глюкоза a| 4,9 a| 3,89 – 5,83 a| С-реактивный белок a| 104,01 мг/ л a| |====

-- проведен курс терапии антибиотиками широкого спектра действия – амоксиван, левофлоксацин, инваз, клиндамицин - без эффекта; В терапевтическом отделении с целью проведения дифференциальной диагностики проведено: -- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат; -- кожная проба с АТР (Диаскинтест) - папула 8 мм; -- в мокроте при окраске по Циль-Нильсену КУМ не обнаружены. Консультирован фтизиатром. Переведен в противотуберкулезный стационар.

Вопросы по задаче

План обследования

В условиях противотуберкулезного стационара для лабораторной диагностики туберкулеза органов дыхания, необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение лекарственной чувствительности МБТкультуральное исследование на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов на неспецифическую флорумолекулярно-биологические исследования мокроты или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 днейиммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциямобщеклинический анализ мокроты или промывных вод бронхов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение лекарственной чувствительности МБТ
культуральное исследование на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
молекулярно-биологические исследования мокроты или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней

Обоснование

Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) одновременно к ПТП первого и второго ряда, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_8524d2[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

План обследования

С целью контроля динамики процесса и детализации, выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки необходимо проведение инструментальных методов диагностики

Отметьте все подходящие варианты.

фибробронхоскопии диагностическойэндосонографии с пункционной биопсиейпульсоксиметрииларингоскопиимедиастиноскопиикомпьютерной томографии органов грудной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибробронхоскопии диагностической
эндосонографии с пункционной биопсией
компьютерной томографии органов грудной полости

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Диагноз

Диагноз туберкулеза считается верифицированным по результатам

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологических исследованийобщего анализа кровирентгенологической картиныиммунологических тестов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологических исследований

Обоснование

Диагноз считается верифицированным - наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_amhvsn[(1)]

Диагноз

Учитывая клиническую, рентгенологическую и лабораторную картину заболевания, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Диссеминированный туберкулёз легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ({plus})Кавернозный туберкулез правого легкого, в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ({plus}) МБТ({plus})Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})Туберкулемы легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ ({plus})

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * выраженных симптомов интоксикации и клинических проявлений (нарастающей слабости, потери массы тела на 5 кг, наличие кашля с трудноотделимой мокротой слизистого характера, наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ), длительно и много курит); * Микробиологических исследований - выявление в анализе мокроты методом микроскопии КУМ обнаружены; * В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, * выявлены мутации в гене rpоВ, определена устойчивость к рифампицину. * Выделена культура МБТ более 100 колоний. * По данным КТ-ОГП - в динамике, в верхушках легких сохраняются пневмофиброзные изменения на фоне парасептальной эмфиземы, отмечается отрицательная динамика в виде нарастания неоднородной инфильтрации с появлением новых полостей распада и усиления бронхогенного обсеменения в обоих легких. * ФБС - хронический атрофический трахеобронхит. * Эндосонография с пункционной биопсией - аспират из бронхов – получен положительный ответ на наличие ДНК МБТ и КУМ. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Диагноз

Факторами риска развития туберкулеза у данного пациента можно считать

Отметьте все подходящие варианты.

возраст больногоналичие ХОБЛсемейное положениемужской пол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Применение системных глюкокортикоидов может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5oh71l#paragraph_5oh71l[(1)] ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(2)]

Диагноз

Для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций и определения тактики лечения перед началом химиотерапии необходимо выполнить следующие исследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевины, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, Д-димераобщий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, биохимический анализ крови с определением с-реактивного белка, общего холестерина и АЛТ, мочевой кислотыобщий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГобщий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глюкозы, креатинина, амилазы, кальция в сыворотке крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ

Обоснование

Перед началом химиотерапии также проводят: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; исследование уровня мочевой кислоты в крови; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_n4hif7[(1)]

Диагноз

До получения результатов культурального исследования с определением лекарственной чувствительности возбудителя, будет назначен режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

МЛУ туберкулезалекарственно-чувствительного туберкулезаизониазид-резистентного туберкулезапреШЛУ-ТБ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ туберкулеза

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Диагноз

В связи с выявлением лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, этионамиду и сохраненной чувствительности к офлоксацину, пиразинамиду, циклосерину, этамбутолу, левофлоксацину, моксифлоксацину, капреомицину, лекарственная устойчивость будет определятся как _____ лекарственная устойчивость

Отметьте все подходящие варианты.

широкаяпре-широкаяполирезистентнаямножественная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

множественная

Обоснование

Множественная лекарственная устойчивость – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_2gqod9[(1)]

Диагноз

Мутации в ДНК МБТ, ассоциированные с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяют дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности, применяющихся в клинике

Отметьте все подходящие варианты.

модифицированным методом пропорций на жидкой питательной средеметодом абсолютных концентраций на плотной питательной средеметодом абсолютных концентрацийк каждому из препаратов, методом пропорций

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

к каждому из препаратов, методом пропорций

Обоснование

Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_t2t83j[(1)]

Лечение

Аускультация при инфильтративном туберкулезе легких долевой локализации характеризуется появлением

Отметьте все подходящие варианты.

бронхиального дыхания с наличием мелкопузырчатых и средне-крупнопузырчатых влажных хриповослабленным везикулярным дыханием, сухими и средне- и крупнопузырчатыми хрипамивезикулярным дыханием, отсутствием хриповудлиненной фазой выдоха и наличием свистящих хрипов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхиального дыхания с наличием мелкопузырчатых и средне-крупнопузырчатых влажных хрипов

Обоснование

Мелкопузырчатых влажных хрипов на ограниченном участке. что является признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатых хрипов — признаком полости распада или каверны. Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М.И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013., глава 12, 135 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_aib3h5#paragraph_aib3h5[(1)]

Лечение

В интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза схема лечения представлена пятью противотуберкулезными препаратами и антибиотиками, которые включают

Отметьте все подходящие варианты.

моксифоксацин, бедаквилин, линезолид, теризидон, и один препарат при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя (пиразинамид, протионамид, этамбутол, каприомицин, амикацин, имипенем, аминосалициловая кислота)левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамидмоксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, канамицин, протионамид, этамбутол, каприомицин, амикацинрифампицин, изониазид, левофлоксацин, канамицин, амикацин, капреомицин, имипенем , циластатин, меропенем, аминосалициловая кислота

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)]

Вариатив

Для данного больного с впервые выявленным туберкулёзом легких продолжительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза составляет +_____+ месяца (-ев)

Отметьте все подходящие варианты.

9122010

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование