Лечебное дело - кейс 353

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ крови
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

Обоснование

«Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии». https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_t4088r[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(1)] Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_s4gdg3[(2)]

Правильный ответ:

• рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях
• ЭКГ

Обоснование

ОБ: Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_f1o4n2[(1)]

Правильный ответ:

• Нетяжелая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность I степени

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: • Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]: a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); b. кашель с мокротой; c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)] Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_km7brl[(2)] Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_ve6t11[(3)] Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП (см. выше определение). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_o2t3o7[(4)] ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации – см. подробное описание в разделе «Организация оказания медицинской помощи» и Приложение А3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_5t46lm[(5)] Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_pudfdl[(6)] Таблица 20.1. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести |=== |Степень |РаО2, мм рт.ст. |SpО2,% |Норма |>80 |>95 |I |60-79 |90-94 |II |40-59 |75-89 |III |<40 |<75 |=== Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl20-1#tabl20-1[(1)]

Правильный ответ:

• CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]

Правильный ответ:

• ампициллин

Обоснование

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин{asterisk}{asterisk}, амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_o7l94p[(1)]

Правильный ответ:

• не позднее 4 часов с момента установления диагноза

Обоснование

• Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1fg2b9[(1)] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 4) Комментарии: При ВП у госпитализированных пациентов отсрочка c назначением АБП системного действия на 4-8 ч приводит к росту летальности В случае развития СШ время начала АБТ рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(2)]

Правильный ответ:

• 72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценкаэффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококк

Обоснование

_S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae и C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); _K. pneumoniae и E. coli_ (реже других представителей _Enterobacterales_) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП. _S. aureus_ чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; _P. aeruginosa_ – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ. Удельный вес _L. pneumophila_, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_q3u3cc[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулёзом

Обоснование

Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_qs4f9t[(1)]

Правильный ответ:

• варениклина

Обоснование

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_oo0sq4[(1)]

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

{nbsp}20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. {nbsp}21. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/[ПРИКАЗ ОТ 23 НОЯБРЯ 2021 ГОДА N 1089Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УСЛОВИЙ И ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА И ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ДОКУМЕНТА НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_33naqg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_ms0mp2[(2)]

Правильный ответ:

• пневмококка и гриппа

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_0ot2mq[(1)]