Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 188

Правильный ответ:

• общий анализ крови

Обоснование

* Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)] ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ge220n[(2)]

Правильный ответ:

• спирометрию
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

* Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

* Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение легкой степени тяжести

Обоснование

На основании анамнестических данных (длительный анамнез заболевания, ИК=25 пачка/лет), клинической картины (постепенно нарастающая одышка, длительный кашель с отхождением мокроты), данных спирометрии (ОФВ1/ЖЕЛ < 0,7; ОФВ1 44%); показателей объективного обследования (ЧД – 20 в мин, ЧСС- 85 в мин, сатурация 95%, оценка одышки по визуальной аналоговой шкале по Боргу 4 балла, эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон) с наибольшей вероятностью у пациента имеется хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения легкой степени тяжести. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(1)] В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ, получившее название Римское предложение объединенной Рабочей группы https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(2)]

Правильный ответ:

• ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

Обоснование

* При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_r45aq8[(1)]

Правильный ответ:

• бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

Обоснование

* Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{saterisk}{asterisk}) Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных бета 2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)] Глюкокортикостероиды По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_oj3j15[(2)]

Правильный ответ:

• муколитический препарат

Обоснование

Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: мукоактивные препараты применяются при наличии продуктивного кашля – амброксол, N-ацетилцистеин, эрдостеин, карбоцистеин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_vtlek7[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Отказ от курения * Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_va33tu[(1)]

Правильный ответ:

• усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(1)]

Правильный ответ:

• _Haemophilus influenzae_

Обоснование

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_at56tv[(1)] Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(2)] У пациента ОФВ 1 – 44% (GOLD III). Наиболее частые возбудители: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis PRSP, Гр(-) энтеробактерии

Правильный ответ:

• потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

Обоснование

К необратимым относятся: * Фиброз и сужение просвета дыхательных путей; * Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции; * Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. К обратимым причинам относятся: * Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; * Сокращение гладкой мускулатуры бронхов; * Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_bcqi0s[(1)]

Правильный ответ:

• 1, 3, 12 месяцев

Обоснование

Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_1jjd37[(1)]

Правильный ответ:

• mMRC

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ouu1hu[(1)]