Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 47

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 28 лет, пекарь, обратился к пульмонологу в районную поликлинику.

Жалобы

Приступообразный кашель со свистящим дыханием, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Анамнез заболевания

В течение нескольких лет страдает аллергическим ринитом. Отмечает постоянно затрудненное носовое дыхание, периодическую ринорею. Приступообразный кашель со свистящим дыханием появился три месяца назад, после того, как приступил к работе в пекарне (до этого работал в кулинарном техникуме). Отмечает плохое самочувствие в виде затруднения дыхания и кашля к концу рабочего дня. В дни, свободные от работы, самочувствие удовлетворительное. К врачу не обращался, применял лоратадин без эффекта.

Анамнез жизни

* Рос и развивался, не отставая от сверстников. * Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, нейродермит в детском возрасте, аллергическим ринитом страдает с 20 летнего возраста. * Курит с 17 лет, по ½ пачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. * Лекарственной аллергии не отмечал. * Наследственность: неизвестна (рос в детском доме). * Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 177 см, вес 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски,чистые. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Результаты инструментальных методов исследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом

Показатель	Результат %	После ингаляции сальбутамола
ФЖЕЛ	94	95
OФB1	82	94
ОФВ~1~/ФЖЕЛ	80	90

Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

28 ppb (норма <25 ppb)

ЭКГ в стандартных отведениях

Синусовый ритм 70 в минуту. Нормальное расположение оси сердца.

Результаты лабораторных методов исследования

Развернутый общий анализ крови

Наименование(ед.изм.)	Нормы	01.08.19
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	144,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	45,9
Лейкоциты, 10х9/л	4,00 - 9,00	7,5
Эритроциты, 10х12/л	4,00 - 5,70	4,3
Тромбоциты, 10х9/л	150,0 - 320,0	240,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	23
Моноциты, %	2,0 - 10,0	1,0
Нейтрофилы п/я, %	1 - 6	3
Нейтрофилы, сегм. %	47,00 - 72,00	65,0
Эозинофилы,%	0,0 - 5,0	8,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ , мм/ч	2 - 20	12

Общий анализ мокроты

количество	скудная
цвет	желтый
консистенция	вязкая
характер	слизистая
примеси	отсутствуют
лейкоциты	До 10 в поле зрения
эритроциты	не обнаружены
эозинофилы	5 – 8 в поле зрения
атипичные клетки	не обнаружены
плоский эпителий	не обнаружен
альвеолярный эпителий	не обнаружен
эластичные волокна	отсутствуют
Спирали Куршмана	обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	обнаружены
Другие микроорганизмы	нет
Кислотоустойчивые микобактерии	отсутствуют

Вопросы по задаче

План обследования

Для уточнения диагноза пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальные исследования

Отметьте все подходящие варианты.

ЭКГ в стандартных отведенияхспирометрию с бронходилатационным тестомфибробронхоскопиюисследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)УЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрию с бронходилатационным тестом
исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

Обоснование

Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Тест на обратимость (бронходилатационный тест) выполняется с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_7vcg4g[(1)]

В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]

План обследования

Лабораторные исследования, необходимые для установления диагноза

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическое исследование мокротыопределение С-реактивного белка в сыворотке кровибиохимический анализ кровиразвернутый общий анализ кровиобщий анализ мокроты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты

Обоснование

Выявление возможной эозинофилии крови, что может указывать на аллергический характер заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_vtafu2[(1)]

Позволяет выявить характер воспаления, уточнить генез БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]

Диагноз

С учетом анамнестических, клинических и данных дополнительного обследования можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острый обструктивный бронхит. Хронический аллергический ринит. Синдром эндоназального затеканияИрритантная бронхиальная астма. Круглогодичный аллергический ринитБронхиальная астма аллергическая, легкое персистирующее течение. Круглогодичный ринитНеаллергическая бронхиальная астма, в стадии обострения, неконтролируемая. Аллергический ринит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Бронхиальная астма аллергическая, легкое персистирующее течение. Круглогодичный ринит

Обоснование

Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов кашля, обратимой бронхообструкции, наличием гиперреактивности бронхов, связью дебюта астмы с условиями работы (мучная пыль), наличием аллергического ринита в анамнезе, эозинофилией крови, мокроты, повышением FENO. «Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль и др. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров и др.» https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(1)]

Диагноз

Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы, связанной с профессиональным фактором у пациента, необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

выполнение метахолинового теста до и после рабочей смены на протяжении 2-х рабочих недельпроведение мониторинга пиковой скорости выдоха (ПСВ) не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недельпроведение мониторинга ПСВ не менее 2-х раз в день утром и вечером на протяжении 2-х рабочих недельопределение концентрации пыли на рабочем месте в течение 2-х рабочих недель с одновременным мониторингом ПСВ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение мониторинга пиковой скорости выдоха (ПСВ) не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель

Обоснование

С целью диагностики профессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_58fgcj[(1)]

Диагноз

Степень тяжести бронхиальной астмы у пациента можно оценить с помощью

Отметьте все подходящие варианты.

оценки аллергологического статуса, проведения скарификационных пробпровокационной пробы с метахолином, тредмил-тестаклинической картины и показателей ОФВ1, ПСВпоказателя уровня эозинофилии в общем анализе крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинической картины и показателей ОФВ1, ПСВ

Обоснование

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(1)]

Диагноз

По степени тяжести бронхиальная астма у пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

легкой интермиттирующейлегкой персистирующейперсистирующей средней тяжеститяжелой персистирующей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

легкой персистирующей

Обоснование

Дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночных симптомов нет, показатели ИФВД в пределах нормального диапазона https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab2[(1)]

Лечение

Важным направлением в лечении пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

консультация профпатолога, перевод на работу вне контакта с причинным факторомнаблюдение аллерголога и ЛОР врача по поводу аллергического ринитакурсовой прием антигистаминных препаратов 2 поколенияпроведение сеансов плазмафереза и спелеотерапия дважды в год

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

консультация профпатолога, перевод на работу вне контакта с причинным фактором

Обоснование

Пациентам с профессиональной астмой рекомендуется перевод на работу вне контакта с причинным фактором https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_a81l5i[(1)]

Лечение

Для симптоматической терапии пациенту следует рекомендовать прием

Отметьте все подходящие варианты.

эуфиллина (теофиллина) per os в течение 10 дней каждого месяцаантигистаминных препаратов 1 поколения при приступекомбинации низких доз ингаляционных глюкортикостероидов и пролонгированных бета 2-агонистов по требованиюэндоназальных глюкокортикостероидов в сочетании с антигистаминными препаратами 2 поколения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинации низких доз ингаляционных глюкортикостероидов и пролонгированных бета 2-агонистов по требованию

Обоснование

Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab3[(1)]

Лечение

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей, которые имеются у пациента, это

Отметьте все подходящие варианты.

выраженная гиперреактивность бронховстабильно повышенная вариабельность ПСВкруглогодичный аллергический ринитэкспозиция с табачным дымом, профессиональными агентами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

экспозиция с табачным дымом, профессиональными агентами

Обоснование

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей:экспозиция с табачным дымом, профессиональными агентами https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#table_5b8nle[(1)]

Лечение

Для базисной терапии пациенту следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с пролонгированными бета 2-агонистамисредние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующими бета-2-агонистами и теофиллинвысокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с антилейкотриеновым препаратом и коротко действующие бета-2-агонистами по потребноститиотропия бромид в жидкостном ингаляторе+ монтелукаст + коротко действующие бета-2-агонисты по потребности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с пролонгированными бета 2-агонистами

Обоснование

Вариатив

Наиболее часто диагностируемым фенотипом бронхиальной астмы является астма

Отметьте все подходящие варианты.

трудноконтролируемаяс поздним дебютомфизического усилияаллергическая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аллергическая

Обоснование

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_kl534j[(1)]

Вариатив

Оценка степени тяжести бронхиальной астмы и уровня контроля после начала лечения обычно проводится через _____ (в месяцах)

Отметьте все подходящие варианты.

6123

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_co7fr9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бронхиальная астма аллергическая, легкое персистирующее течение. Круглогодичный ринит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Бронхиальная астма аллергическая, легкое персистирующее течение. Круглогодичный ринит