Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
146
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
40
Лейкоциты, х10^9^
4,00 - 9,00
5,4
Эритроциты, х10^12^
4,00 - 5,70
4,5
Тромбоциты, х10^9^
150,0 - 320,0
214
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
54
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
37
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3
Эозинофилы, %
0,0 - 6,0
1
Базофилы, %
0,0 - 1,0
0
СОЭ по Панченкову, мм/ч
2 - 20
14
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
84
63-87 г/л
Креатинин
98
44-115 мкмоль/л
Мочевина
7,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
488
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
5,8
3,3-5, 8 ммоль/л
Глюкоза
4,3
3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий
16
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
1,9
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
28
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
КФК
90
до 180 Ед/л
Калий
4,1
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
144
130-155 ммоль/л
Железо
26
9,0-31 мкмоль/л
Ферритин
94
12-128 мкг/л
Общий анализ мокроты
Показатель
Результат
Характер
Слизистая
Цвет
Прозрачная
Эозинофилы
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Лейкоциты
Единичные в препарате
Атипичные клетки
Не обнаружены
Микобактерии туберкулеза
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
ЭКГ в покое.jpg
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Обоснование
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эхо-КГ
ЭКГ в покое
Обоснование
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая АГ , риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Обоснование
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
признаки ГЛЖ
Обоснование
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_cc0509[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокаторы рецепторов ангиотензина II
Обоснование
БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#doc_3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#3_4_Медикаментозная_терапия_АГ[(1)]
Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано, улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. С учетом непереносимости иАПФ могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1/8
Обоснование
БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#paragraph_02gev[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_65vv28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипин
Обоснование
Амлодипин рекомендуется назначать больным ХСН со сниженной ФВ, если АГ сохраняется, несмотря на комбинированную терапию иАПФ (или БРА), бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и диуретиками. В то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для применения их у пациентов с СН с низкой ФВ (хотя они могут быть использованы у пациентов с СН сохраненной ФВ). Все дигидропиридиновые БКК могут повышать тонус
симпатический нервной системы, их безопасность в отношении применения их у пациентов с СН низкой ФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН с сохраненной ФВ не доказана.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_c81sj3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Артериальная_гипертензия_у_взрослых[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_r0arg1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
25-50
Обоснование
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab6[(1)]
Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/index.html#app14[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
брадикинина
Обоснование
ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны усиливает их антигипертензивный эффект (АГЭ), а с другой приводит к развитию побочных эффектов (сухой кашель и ангионевротический отёк).
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428108/?anchor=list_item_ho7em3#list_item_ho7em3[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая АГ , риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
