Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На амбулаторном приёме у участкового педиатра девочка 5 лет
Жалобы
На периодические боли в животе в области правого подреберья, тошноту, горечь во рту, эпизод рвоты
Анамнез заболевания
Ребёнок болен в течение последних 6 месяцев. Боли в животе появляются после физической нагрузки или употребления жирной, жареной пищи. Отмечалось 2 эпизода болей в животе приступообразного характера, купирующихся спазмолитиками.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Посещает детский сад с 3 лет
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 4-5 раз в год
* Травмы и операции: не было
* Узкими специалистами не наблюдается
* Аллергоанамнез: не отягощён
* Вакцинирована согласно национальному календарю профилактических прививок
* Семейный анамнез: у матери – желчнокаменная болезнь (холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, последний эпизод болей в животе накануне утром, купировался спазмолитиками
* Не лихорадит
* Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, умеренной влажности
* Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная
* Язык влажный, обложен белым налётом
* Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье
* Симптом Кера, Ортнера, Мерфи – положительные
* Печень +1,0 см из-под края рёберной дуги, край упругий, безболезненный
* Селезёнка не пальпируется
* Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Объективный статус.jpg
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы
Общий билирубин – 26,3 мкмоль/л (норма до 21 мкмоль/л) +
Прямой билирубин – 15,5 мкмоль/л +
Непрямой билирубин – 10,8 мкмоль/л +
*Повышение общего билирубина за счёт прямой фракции*
Печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена;
желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8х10 мм, со слабой акустической тенью;
поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 20 мм (N – до 18).
УЗИ органов брюшной полости.jpg
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
*Заключение:* конкремент 8*10 мм в шейке желчного пузыря
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.jpg
Гепатобилисцинтиграфия
Выявлены признаки гипофункции желчного пузыря
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
липидограмма
исследование щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы
исследование билирубина (общий, фракции)
Обоснование
Рекомендуется исследование липидного обмена детям с ЖКБ при диагностике (Исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, триглицеридов в крови) с целью уточнения состава камней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_0p2jaq[(1)]
Рекомендуется всем пациентам исследование индикаторов холестатического синдрома: щелочная фосфатаза (ЩФ) (Определение активности щелочной фосфатазы в крови), Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_35ttbl[(1)]
Рекомендуется исследование билирубинового обмена (Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови) всем детям с ЖКБ с целью выявления маркеров холестаза и холангита, в качестве предварительной (косвенной) диагностики вида камней желчного пузыря.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_d62jek[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
магнитно-резонансная холангиопанкреатография
УЗИ органов брюшной полости
гепатобилисцинтиграфия
Обоснование
Рекомендуется рассмотреть проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) и/или эндо-УЗИ (Эндосонография панкреатобилиарной зоны) при недостаточной информативности ультразвукового исследования брюшной полости (комплексного) для оценки анатомо- топографического состояния желчевыводящих путей, включая внутрипеченочные желчные ходы; дифференцировки образований – камень, полип, киста
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_g279pn[(1)]
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – скрининговый метод для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры желчного пузыря. При УЗИ оценивается структура желчного пузыря, его содержимое, наличие конкрементов, размер и содержимое холедоха, состояние поджелудочной железы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_2i6ag7[(1)]
По показаниям рекомендуется проведение динамической гепатобилисцинтиграфии – определение функциональной способности печени, желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы при обструкции пузырного протока с целью диагностики «отключенного» желчного пузыря.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_oqj679[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Желчнокаменная болезнь, конкремент желчного пузыря, 2 стадия, болевая форма
Обоснование
У детей общепризнанной классификации нет. Может быть использована классификация, принятая съездом научного общества гастроэнтерологов России в 2002 г., в которой выделены 4 стадии заболевания:
I - предкаменная,
II - формирование желчных камней,
III - стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита,
IV - стадия осложнений; с указанием локализации, количества конкрементов, составу и клиническому течению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_6bmo0j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#tab3[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_fp3nas[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_p0r4e1[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_ucmla7[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_q5rv5j[(6)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острый холецистит, острый панкреатит
Обоснование
При неадекватной терапии желчнокаменной болезни или длительном отсутствии медикаментозного лечения, а также несвоевременном оказании специализированной помощи, возможно проявление таких осложнений, как вклинение конкремента, закупорка общего желчного протока, острый холецистит, панкреатит, свищ желчного пузыря, желтуха обструктивного типа, перитонит и перфорация.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_j86jp9[(1)]
Холелитиаз дифференцируют с эзофагитом, гастритом, гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, хронической дуоденальной непроходимостью и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_v6n026[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миотропные спазмолитики
Обоснование
Основными ЛС для купирования приступов острых болей в животе при ЖКБ являются препараты, обладающие спазмолитическим действием. Целесообразно применение данных ЛС (с коротким периодом достижения максимально действующей концентрации в сыворотке): по АТХ-классификации - препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта - другие синтетические холиноблокаторы ( (гиосцина бутилбромид – старше 12 лет, платифиллин детям старше 5 лет) и папаверин и его производные (фосфодиэстеразы ингибиторов для парентерального введения) (дротаверин, детям с 5 лет)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_s3oho2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
урсодезоксихолевую кислоту
Обоснование
Рекомендовано для растворения желчных камней у пациентов с ЖКБ и при билиарном сладже назначение препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота -УДХК)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_k9t9ns[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10-15
Обоснование
УДХК назначается из расчета 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема – длительно (до 6-12 месяцев согласно инструкции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_0n27on[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-12
Обоснование
Рекомендовано для растворения желчных камней у пациентов с ЖКБ и при билиарном сладже назначение препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота -УДХК). УДХК назначается из расчета 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема – длительно (до 6-12 месяцев согласно инструкции).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_k9t9ns[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_0n27on[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
женский пол, сахарный диабет, ожирение
Обоснование
Основные факторы риска развития ЖКБ в детском возрасте:
1. Возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом (чаще в подростковом возрасте).
2. Женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше в 2-3 раза, что связано с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал.
3. Отягощенная наследственность по ЖКБ (повышает риск в 4-5 раз).
4. Избыточный вес и ожирение. Среди детей с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется в 20 % случаев.
5. Сахарный диабет (повышает риск в 3 раза).
6. Заболевания печени (цирроз) (повышает риск в 10 раз).
7. Применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (цефтриаксон**).
8. Быстрое снижение веса (вероятность развития ЖКБ >30%).
9. Поражение терминальных отделов подвздошной кишки (болезнь Крона).
10. Продолжительное (более 4 недель) парентеральное питание.
11. Врожденный микросфероцитоз и серповидноклеточная анемия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_f92bjc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_l6j4ul[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_9h71i2[(3)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Детям до 3 лет с ЖКБ оперативное лечение рекомендовано выполнять только при рецидивирующих болях в животе. В этом возрасте возможно спонтанное растворение конкрементов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#list_item_3k2d64[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в 3 месяца
Обоснование
Дети и подростки с ЖКБ находятся под наблюдением в III группе здоровья (Приложение Г). До выполнения оперативного вмешательства наблюдаются 1 раз в 3-6 мес.: врачом- педиатром, врачом-гастроэнтерологом; выполняются УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и, при необходимости, анализ крови биохимический общетерапевтический
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP580/#paragraph_hrnf2u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Желчнокаменная болезнь, конкремент желчного пузыря, 2 стадия, болевая форма
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
