Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 14 лет, поступил стационар в плановом порядке по направлению участкового педиатра поликлиники в связи с выявленной выраженной брадикардией до 37 в минуту, пресинкопальными состояниями.
Жалобы
На пресинкопальные состояния длительностью от 2 до 5 минут, возникающие вне связи с физическими и психоэмоциональными нагрузками, сопровождающиеся резкой бледностью. Вышеуказанные жалобы в течение последних 4 месяцев (4 эпизода).
Анамнез заболевания
Тенденция к брадикардии отмечалась с момента рождения (ЧСС - 122 в минуту) и сохранялась в течение всех последующих лет (в 5 лет - 55 в минуту, 7 лет - 62 в минуту, в 10 лет - 52 в минуту, в 13 лет - 48 в минуту (по данным амбулаторной карты при осмотрах педиатром) На четвертые сутки после рождения стал выслушиваться короткий систолический шум вдоль грудины. Госпитализирован в кардиологическое отделение стационара, где в ходе обследования данных за врожденный порок сердца не получено. До 13 лет жалоб не предъявлял. В динамике в кардиологических стационарах не обследован. С 13 лет – вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью до 14 лет не обращался. В 14 лет обратились к неврологу. При неврологическом обследовании (ЭЭГ, видео ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга) – патологии не выявлено. Состояние расценено как синдром вегето-сосудистой дистонии. При обращении к педиатру амбулаторно при осмотре зафиксирован пульс 38 в минуту, в связи с чем планово направлен в кардиологическое отделение стационара.
Анамнез жизни
* ребенок от второй беременности (первая - роды, здоров), протекавшей без патологии
* у матери – профвредность до беременности в течение 9 лет (медсестра-анестезистка)
* роды - 39/40 недель, без патологии. крик сразу
* масса тела при рождении - 3400 г., длина - 52 см. Оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов
* к груди приложен в первые сутки
* с двухнедельного возраста вскармливание искусственное
* рос и развивался по возрасту
* на первом году жизни – ОРВИ, ОКИ, в 2 года – скарлатина (легкое течение), в 5 лет - ветряная оспа (легкое течение)
* синкопальные состояния отрицает
* аллергологический анамнез не отягощен (со слов)
* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю профилактических прививок
* семейный анамнез отягощен: дедушки ребенка – умер внезапно в возрасте 54 лет (со слов родителей)
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Видимые слизистые розовые, сыпи, цианоза не отмечено. В зеве – без катаральных явлений, налетов на миндалинах на момент осмотра нет. Пульс 37 в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный. Верхушечный толчок определяется в V межреберьи, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум с р. макс. на верхушке и в точке Боткина-Эрба, экстракардиально не проводится. ЧСС 37 в минуту, АД – 107/60 мм рт. ст. ЧД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурические явления отрицает. Стул - в норме (со слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Уровень электролитов крови
Общ. белок 73 г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин 14,5 мкмоль/л, АЛТ 11ед/л, АСТ 16 ед/л, калий 4,6ммоль/л, натрий 137ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,3 ммоль/л, магний 0,76 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л
Уровень маркеров повреждения миокарда
КФК-МВ 17 Ед/л (норма), КФК 150 Ед/л (норма), ЛДГ 140 Ед/л (норма), тропонин I - 0 (норма)
Показатели липидограммы
Холестерин 4,3 ммоль/л, триглицериды 0,72 ммоль/л, ЛПВП 1,6 ммоль/л, ЛПОНП 0,34 ммоль/л, ЛПНП 3,3 ммоль/л
Коагулограмма
ПИ по Квику – 94 % (норма), АПТВ – 30,8 сек (норма), МНО – 1,07 (норма), фибриноген 3,8 (норма)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении
ЭКГ: ЧСС 37 в минуту, RR – 1680 мс; QRS – 80мс; QT – 460 мс. Ритм – эктопический нижнепредсердный. Ишемических изменений ST не зарегистрировано.
Суточное мониторирование ЭКГ
ЧСС днем 41-37-123 в мин. ЧСС ночью 57-26-62 в мин. Ритм синусовый. Пауз ритма за счет синусовой аритмии, сино-атриальной блокады – 5405. Максимальная – 3950мс (в ночные часы) Изменений интервала QT нет. Изменений сегмента ST не зарегистрировано. В ходе исследования зарегистрированы эктопического нижнепресердного ритма с ЧСС 78-92 в мин. Интервал PQ в пределах нормы.
Результаты обследования
Эхокардиография
Сердце сформировано правильно. Отмечается увеличение размеров левого предсердия, конечно-диастолического размера левого желудочка. Данных за гипертрофию миокарда не получено. Сократительная функция миокарда сохранена. Перегородки интактны. Убедительных данных за тромбообразование не получено. Выпота в перикарде нет. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.
