Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 105

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к врачу-ревматологу

Жалобы

* На ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью; * сильные боли при ходьбе (особенно при спуске по лестнице); * припухлость коленных суставов (более выраженная справа), ограничение движений в них.

Анамнез заболевания

* Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают. * Кроме того, в последние три года больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II проксимального межфалангового сустава справа

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Перенесенные заболевания и операции: удаление левого яичника по поводу кисты, удаление миоматозных узлов матки. * Наследственность: мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук. * Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

* Состояние относительно удовлетворительное. * Повышенного питания, ИМТ 33,0 кг/м2. * Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. * В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. * Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в мин. АД 150/90 мм рт.ст. * Живот мягкий, безболезненный. * Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. * Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови, С - реактивный белок

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Гематокрит	41,4	%	39,0 - 49,0
Гемоглобин	132	г/л	120 - 140
Эритроциты	3,9	млн/мкл	4,30 - 5,70
Тромбоциты	355	тыс/мкл	150 - 400
Лейкоциты	6,9	тыс/мкл	4,50 - 11,00
Нейтрофилы (общ, число), %	68	%	48,0 - 78,0
Лимфоциты, %	20	%	19,0 - 37,0
Моноциты, %	10	1%	3,0 - 11,0
Эозинофилы, %	2	%	1,0 - 5,0
Базофилы, %	0	%	< 1,0
СОЭ (по Вестергрену)	8	мм/ч	< 15
С - реактивный белок	3	мг/л	0,0 - 5,0

Ревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	<20,0	МЕд/мл	<30,0
Мочевая кислота в сыворотке крови	400	мкмоль/л	155,0 - 428,0

Результаты дополнительных методов обследования

Рентгенография пораженных суставов

{nbsp}

На обзорной рентгенограмме обеих кистей и прицельной рентгенографии проксимальных и дистальных межфаланговых суставов правой кисти в прямой проекции с прямым увеличением изображения, определяются умеренно выраженные остеофиты, деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, остеосклероз в дистальных межфаланговых суставах, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей. Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов с симптомом «перевёрнутого Т» и «летящей чайки».

{nbsp}

На рентгенограмме правого коленного сустава в прямой и боковой проекциях определяется сужение суставной щели, уплощение суставных поверхностей внутреннего мыщелка. Остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей. Остеохондроматоз в заворотах сустава, окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости.

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным методам обследования, необходимым для постановки диагноза, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

олигомерный матриксный белок хрящациркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины IgG, IgA, IgMклинический анализ крови, С - реактивный белокревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный факторуровень комплемента и ревматоидный фактор

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови, С - реактивный белок
ревматоидный фактор и мочевая кислота (в сыворотке)

Обоснование

Для выявления воспаления необходимо исследовать клинический анализ крови с СОЭ и С-реактивный белок. Умеренные воспалительные изменения характерны для вторичного синовита на фоне остеоартроза. Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 244 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_80701m#paragraph_80701m[(1)]

При остеоартрозе не обнаруживают ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме. Данные исследования необходимы для дифференциальной диагностики. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.244 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_80701m#paragraph_80701m[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенографию пораженных суставовартрореографию коленных суставовдиагностическую артроскопию коленных суставовгониометрию коленных суставов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию пораженных суставов

Обоснование

Рентгенография суставов при остеоартрите является достоверным методом диагностики и определения стадии поражения. (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 245) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_0no0c0#paragraph_0no0c0[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить данной больной?

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический хондрокальцинозХронический подагрический артритПервичный генерализованный остеоартрозРевматоидный артрит серонегативный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный генерализованный остеоартроз

Обоснование

На основании клинической картины (боль, крепитация, возраст более или равно 50 лет, костные разрастания) и данных рентгенографии (сужение суставной щели, остеофиты), с учетом критериев остеоартроза Американской коллегии ревматологов (ACR). Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.245 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_gnlftt#paragraph_gnlftt[(1)]

Лечение

Немедикаментозная терапия включает

Отметьте все подходящие варианты.

эластичное бинтование коленных суставовобучение пациенткимассаж кистейтейпирование внутренней части колена

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обучение пациентки

Обоснование

Повышение уровня знаний о заболевании уменьшает боль и улучшает функции суставов. Обучение больных навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.247 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_qrmnet#paragraph_qrmnet[(1)]

Лечение

При слабых или умеренных болях в суставах без признаков воспаления показан

Отметьте все подходящие варианты.

парацетамолтрамадолпироксикамацеклофенак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парацетамол

Обоснование

При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг). Парацетамол можно применять длительно. (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.248) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_ucp4gl#list_item_ucp4gl[(1)]

Лечение

При наличии признаков воспаления в период усиления болей для купирования болей применяют препараты

Отметьте все подходящие варианты.

нестероидные противовоспалительные (НПВП)стероидные противовоспалительныеантифиброзирующие противовоспалительныеместные противовоспалительные

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нестероидные противовоспалительные (НПВП)

Обоснование

НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе и назначаются на максимально короткие сроки или длительно. (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.249) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_7brj66#list_item_7brj66[(1)]

Вариатив

При болях в суставах и риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта средствами выбора являются

Отметьте все подходящие варианты.

неселективные нестероидные противовоспалительные препаратыместнораздражающие средства природного происхождениянеселективные ингибиторы моноаминоксидазыселективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Обоснование

Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы циклооксигеназы-2. (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.249)

Вариатив

При наличии синовита коленных суставов назначают внутрисуставное введение

Отметьте все подходящие варианты.

аутоплазмыглюкокортикоидовкультуры клеток человекагиалуроновой кислоты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкокортикоидов

Обоснование

При ОА коленных суставов с симптомами воспаления и синовита глюкокортикоиды вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления. Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.250) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_kcnqml#list_item_kcnqml[(1)]

Вариатив

Симптоматическими лекарственными средствами медленного действия со структурно модифицирующим воздействием на хрящ являются

Отметьте все подходящие варианты.

генно-инженерные биологические препаратысинтетические базисные противовоспалительные препаратыхлорохин фосфат и гидроксихлорохин сульфаткристаллический глюкозамин сульфат

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кристаллический глюкозамин сульфат

Обоснование

Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их возможном структурно модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат). (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 250) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_9j6ugt#list_item_9j6ugt[(1)]

Вариатив

При наличии выраженного синовита коленных суставов противопоказано внутрисуставное введение

Отметьте все подходящие варианты.

бетаметазона дипропионатагиалуроновой кислотытриамцинолона ацетонидагидрокортизона ацетата суспензии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиалуроновой кислоты

Обоснование

Внутрисуставное использование гиалуроновой кислоты при ОА коленных суставов следует применять только после купирования острого воспаления. У таких пациентов можно использовать в/с введение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии при воспалительном выпоте в коленном суставе. (Алгоритм лечения остеоартрита коленного сустава Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) применим в российской клинической практике: совместное заключение ведущих российских специалистов и экспертов ESCEO по остеоартриту. Научно-практическая ревматология. 2016(54) 6:641–653)

Вариатив

Узелки гебердена являются проявлением остеоартроза

Отметьте все подходящие варианты.

проксимальных межфаланговых суставов кистипервого запястно-пястного сустава кистидистальных межфаланговых суставов кистипервого плюснефалангового сустава стопы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дистальных межфаланговых суставов кисти

Обоснование

Увеличение объёма сустава происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов) и следствием отёка околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей. (Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.241)

Вариатив

Узелки Бушара являются проявлением остеоартроза

Отметьте все подходящие варианты.

пястно-фаланговых суставов кистишиловидного отростка локтевой костипроксимальных межфаланговых суставов кистидистальных межфаланговых суставов кисти

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проксимальных межфаланговых суставов кисти

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный генерализованный остеоартроз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный генерализованный остеоартроз