Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 71 год обратился к врачу-онкологу.
Жалобы
Рост новообразования кожи темного цвета на коже спины.
Анамнез заболевания
Пациент отмечает, что образование появилось около 10 лет назад как небольшая «родинка». За последний год стал отмечать его рост, потемнение, изменение контуров.
Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги в зрелом возрасте.
Страдает язвенной болезнью желудка в стадии ремиссии.
Перенес аппендэктомию в возрасте 35 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Масса тела 91 кг, рост 178 см. Температура тела 36,60С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 3 мм, гомогенной коричневой окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 15 уд в мин. РО2 98%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 785 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Визуальный осмотр всех кожных покровов
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 3 мм, гомогенной коричневой окраски.
На коже спины имеется пигментное образование черно-коричневого цвета 2х1,5 см, с неровными краями, без роста волос, местами с глянцевой поверхностью, при пальпации безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Визуальный осмотр всех кожных покрововВизуальный осмотр всех кожных покровов
Эпилюминисцентная дерматоскопия
При дерматоскопии опухоль асимметричная, определяется наличие атипичной пигментной сети в периферическое части, участки гомогенного паттерна в центральной части, бело-голубые структуры, единичные глобулы, участки депигментации.
Эпилюминисцентная дерматоскопия
Осмотр с лампой Вуда
При осмотре с лампой Вуда на поверхности кожи спины определяется пятно темного цвета, по конфигурации соответствующее визуально видимому пятну. Также определяются другие пятна черного цвета, аналогичные пигментному образованию кожи спины, меньшего размера – от 1 мм до 3 мм, при осмотре соответствующие пигментным невусам.
Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Результаты инструментального метода обследования
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Макроскопическое описание:
Лоскут кожи 3,5х2,5 см с подлежащей жировой клетчаткой толщиной до 1 см. В центре кожного лоскута на расстоянии 0,5 см от ближайшего края резекции расположено неправильной формы темно-коричневое пятно не возвышающееся над поверхностью кожи размерами 2х1 см. Края резекции в препарате. Архива нет.
Макроскопическое описание:
Поверхностно-распространяющаяся пигментосодержащая эпителиоидноклеточная меланома, без изъязвления, с умеренно-выраженной периферической лимфоидной инфильтрацией. Уровень инвазии по Кларку - II, толщина по Бреслоу – 1,6 мм. В краях резекции элементов опухоли нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эпилюминисцентная дерматоскопия
визуальный осмотр всех кожных покровов
Обоснование
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендовано к применению только обученными этому методу специалистами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_2_физикальное_обследование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP73/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_0o2d1v[(1)]
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_2_физикальное_обследование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_0r776o[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи
Обоснование
Осмотр пациента рекомендуется проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_2_физикальное_обследование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_p5h155[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регионарных лимфатических узлов
Обоснование
Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_2_физикальное_обследование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_5upf4e[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсии образования
Обоснование
По результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме рекомендуется принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г. Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_2_физикальное_обследование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_a2omc6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_hl83r6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Обоснование
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3см)). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_5_биопсия[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_vuk3am[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гистологическое исследование
Обоснование
Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#1_6_стадирование[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_6ia4q3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический и биохимический анализы крови (включая определение уровня лактатдегилрогеназы)
Обоснование
При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять: клинический и биохимический анализы крови (включая определение уровня лактатдегилрогеназы), онкомаркер S100b.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_kjnujk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ регионарных лимфатических узлов
Обоснование
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_8b71gn[(1)]
a| Стадия заболевания a| Физикальный осмотр a| Инструментальная диагностика a| Лабораторная диагностика a| Биопсия сторожевого лимфоузла a| Молекулярно-генетические тесты
a| 0, I a| Да a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов a| Нет a| Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) a| Нет
a| IIA a| Да a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме a| Нет a| Да a| Нет
a| IIB, IIC, III a| Да a| • УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) a| Общий и биохимический анализы крови при необходимости a| Да (для стадии IIB, IIC) a| тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
a| IV a| Да a| • УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом
a| 1. ЛДГ
2. Общий и биохимический анализы крови
a| Не применимо
a| тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое
Обоснование
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных меланомой кожи 0-III стадии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 2. Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#doc_3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_pjpuv7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
избегать солнечных ожогов
Обоснование
В целях снижения риска возникновения как первичной меланомы, так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 5. Профилактика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#doc_5[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_e70arb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
множественные солнечные ожоги
Обоснование
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).
Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766/#1_2_этиология[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_5c52si[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
