Торакальная хирургия - кейс 24

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену
• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
• клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
• биохимический анализ крови

Обоснование

Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014г. №951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях 1. В медицинских организациях муниципального уровня https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/

Приложение Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания: «Диагностический минимум обследования: 1) рентгентомографическое дообследование органов грудной клетки, 2) исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену, молекулярно-генетическое исследование, 3) проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 , Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014г. №951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях 1. В медицинских организациях муниципального уровня https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2022, раздел Диагностика, п. 2.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]

Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786.

Биохимический анализ крови выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786.

Правильный ответ:

• ЭКГ
• МСКТ органов грудной клетки
• эзофагогастроскопию
• рентгеноскопию пищевода

Обоснование

ЭКГ обязательное исследование при болях за грудиной для исключения стенокардии напряжения. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.

Компьютерная томография органов грудной клетки показана при прохождении обследования при патологии грудной клетки и пищевода, при подозрении на увеличение лимфоузлов средостения Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785-786.

Эзофагоскопия при дивертикулах пищевода, дает дополнительные сведения по состоянию слизистой оболочки, выраженности воспалительных процессов и исключению патологии пищевода и желудка. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.

Окончательный диагноз при дивертикулах пищевода, главным образом, основывается на данных рентгенологического исследования. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.

Правильный ответ:

• Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит

Обоснование

Диагноз: Бифуркационный дивертикул. Острый эрозивный дивертикулит. Ставится на основании того, что дивертикулы пищевода чаще встречаются у мужчин 40-60 лет; жалоб на тошноту, рвоту с примесью крови, тяжесть и боли за грудиной, субфебрильную температуру; данных анамнезе: Точно определить давность заболевания затрудняется. В течение последнего года периодически отмечает появление тошноты, тяжести и боли за грудиной, особенно, после приема пищи, на этом фоне подъем температуры тела до 37,5°С. Иногда бывает срыгивание пищей с неприятным запахом. Месяц назад была рвота с примесью крови. Данные инструментального исследования – при рентгеноскопии по задней стенке грудного отдела пищевода справа над бифуркационным сужением пищевода определяется выпячивание неправильной конической формы до 3,4х1,5 см, задерживающее контраст. Стенки выпячивания не сокращаются. Дальнейшее продвижение контраста без особенностей. Рефлекс раскрытия кардиального сфинктера сохранен. Пищевод не расширен. По ФГС - В средней трети пищевод над сфинктером определяется выпячивание неправильной формы до 3 см, слизистая в области выпячивания отечна, гиперемирована, единичные эрозии. Пищевод проходим, не расширен, кардиальный сфинктер сомкнут. КТ - В верхней доле правого легкого участок пневмосклекроза. Данных за инфильтрацию, полостные образования нет. Отмечается увеличение и уплотнение бифуркационных лимфоузлов, с кальцинатами. Жидкости в плевральной полости нет. Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении и исследование 3 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену – отрицательный результат Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.786; 790.

Правильный ответ:

• тракционный

Обоснование

В области среднего сужения пищевода формируются тракционные дивертикулы из-за развития периэзофагита. В данном случае за счет специфического лимфаденита. Форма тракционного дивертикула неправильной конической формы (тянется к месту фиксации). Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.

Правильный ответ:

• острый эрозивный дивертикулит

Обоснование

По данным ФГС: В средней трети пищевод над сфинктером определяется выпячивание неправильной формы до 3 см, слизистая в области выпячивания отечна, гиперемирована, единичные эрозии Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 784.

Правильный ответ:

• Образование спаек и периэзофагита, вызванного специфическим лимфаденитом

Обоснование

Этот фактор способствует фиксации стенки пищевода и оттягиванию её при прохождении пищи по пищеводу. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.

Правильный ответ:

• плановое оперативное лечение, после купирования явлений острого дивертикулита

Обоснование

Показаниями к плановой операции является большие размеры дивертикула (более 2,5 см), выраженная клиническая картина дисфагии, задержка контраста, высокий риск осложнений. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 785.

Правильный ответ:

• боковую торакотомию справа в 5-6 межреберье

Обоснование

Боковая торакотомия справа в 5-6 межреберье при дивертикулах , расположенных над бифуркационным сужением пищевода - самый оптимальный доступ при данном виде дивертикула. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 786.

Правильный ответ:

• дивертикулэктомия

Обоснование

Одномоментная дивертикулэктомия является операцией выбора при больших размерах выпячивания. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 786.

Правильный ответ:

• выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабое место

Обоснование

К псевдодивертикулу относят выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабое место его стенки. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 782-787.

Правильный ответ:

• 1,5-3,0

Обоснование

Летальность после дивертикулэктомии составляет 1,5-3,0%. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 787.

Правильный ответ:

• увеличением внутрипищеводного давления

Обоснование

Пульсионный механизм развития дивертикула связан с увеличением внутрипищеводного давления. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С. 782-787.