Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 323

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому пришел пациент 49 лет.

Жалобы

на * сухость во рту, * жажду.

Анамнез заболевания

* Около 3-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работает водителем. * Перенесённые заболевания: в течение 2-х лет в связи с повышением артериального давления самостоятельно стал принимать индапамид 2,5 мг в сутки, на этом фоне периодически при самоконтроле отмечает повышение артериального давления, максимально до 145 и 100 мм рт.ст. * Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в 59 лет. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает. * Питается нерегулярно, употребляет сладкие газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 184 см, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 27,4 кг/м2, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Глюкоза плазмы натощак – 8,1 ммоль/л

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 8,3%.

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,3 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |8,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |66 |47-72 |Эозинофилы, % |4 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |24 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |12 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0%
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21,0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112,0%
Протеин С	115,8	70,0-140,0%

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи на суточную глюкозуриюглюкоза плазмы натощакклинический анализ кровигликированный гемоглобин (HbA1c)общий анализ мочикоагулограмма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкоза плазмы натощак
гликированный гемоглобин (HbA1c)

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_jftn25[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)]

Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_mpsm5g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение гликемии натощакНарушение толерантности к глюкозеСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 1 типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 8,1 ммоль/л, HbA1c 8,3%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациента (49 лет), данные клинического осмотра (избыточный вес, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации) свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_kaftp8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_m80s15[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_ffn1lv[(2)]

Диагноз

Из сопутствующей патологии у пациента имеется (уровень общего холестерина – 6,9 ммоль/л, ЛПНП – 1,9 ммоль/л)

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Избыточная масса телаАртериальная гипертензия 2 ст., низкий сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 cтепениАртериальная гипертензия 2 ст., высокий сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Ожирение 2 cтепениАртериальная гипертензия 1 ст., средний риск сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Избыточная масса тела

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Избыточная масса тела

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется отсутствием поражения органов-мишеней и наличием 2 основных факторов риска – АГ и дислипидемией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table28[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_7if0ar[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_1deqft[(2)]

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают +________________+ с целью снижения массы тела

Отметьте все подходящие варианты.

питание с исключением углеводов, физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)высокобелковую диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_i4kek0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_1rp0d3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_hsn4mj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_800gbb[(2)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c < +______+ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,56,06,57,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Средний возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_dbq1v9[(1)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

комбинацию глибенкламида и репаглинидакомбинацию инсулина и пиоглитазонакомбинацию метформина и вилдаглиптинамонотерапию глибенкламидом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинацию метформина и вилдаглиптина

Обоснование

В этой клинической ситуации (HbA1c превышает целевой уровень на 1,0-2,5%) начинать лечение необходимо с комбинации двух препаратов. К наиболее распространенным рациональным комбинациям относится сочетание метформина (для снижения инсулинорезистентности) и препаратов с инкретиновой активностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_n5r854[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_p9f7m4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_h3jhdf[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_2qvkpj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_b4em6v[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_itn2p7[(3)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

12293

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_848ktr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_8h7m4m[(1)]

Лечение

Пациенту необходимо рекомендовать контролировать глюкозу капиллярной крови +__________+ и проводить 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

перед каждым приемом пищи2 раза в сутки утром и вечером1 раз в сутки в разное время1 раз в неделю натощак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в сутки в разное время

Обоснование

На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_spe1hk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Лечение

Для лечения сопутствующей патологии показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

эналаприла, нифедипина и аторвастатинаверапамила, бисопролола и эзетимибаметопролола, торасемида и фенофибратамоксонидина, бисопролола и гипотиазида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эналаприла, нифедипина и аторвастатина

Обоснование

Пациенту показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ и антагониста кальция. У больного выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ему показано назначение статинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_inch7o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_sqaqnb[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_47s7m8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_3q9dsd[(2)]

Лечение

При снижении скорости клубочковой фильтрации < 45 мл/час необходимо изменить дозу

Отметьте все подходящие варианты.

нифедипинааторвастатинавилдаглиптинаметформина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформина

Обоснование

При скорости клубочковой фильтрации 30-44 мл/час максимальная суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table11[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_hg3se6[(1)]

Вариатив

Наблюдение пациента с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией должно включать регулярную оценку

Отметьте все подходящие варианты.

альбуминурииэхокардиографииультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностейрезультатов непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альбуминурии

Обоснование

Ежегодная оценка альбуминурии у всех пациентов с СД 2 типа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_22f4sp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Вариатив

Кратность ежегодного посещения врача-офтальмолога в рамках мониторинга больного сахарным диабетом без диабетической ретинопатии составляет +___+ раза/раз в год

Отметьте все подходящие варианты.

1324

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмологом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_cjothb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа