Пульмонология - кейс 299

Правильный ответ:

• общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

Обоснование

Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p35eqf[(1)]

Правильный ответ:

• спирометрию с бронходилатационным тестом
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p40kl5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_i6ulol[(2)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_4tu2ne[(1)]

Правильный ответ:

• Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. + Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. + Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам

Обоснование

Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний В диагнозе должны быть указаны: * этиология (если установлена); * степень тяжести; * уровень контроля; * сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА * при наличии – обострение с указанием его степени тяжести. Диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение последнего года, наличие наследственного фактора, аллергоанамнез, сочетание симптомов бронхообструктивного синдрома с аллергическим ринитом), данных физикального обследования (сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), подтвержденной сенсибилизации https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_i7ec8b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_ck4a2l[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_k9t3s2[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_90us2i[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table2[(5)]

Правильный ответ:

• тесты АСТ и ACQ-5

Обоснование

Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_633jk3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_4kdpvs[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_u55906[(3)]

Правильный ответ:

• 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_37lakj[(1)]

Правильный ответ:

• ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений

Обоснование

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_n4p01c[(1)]

Правильный ответ:

• 3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)

Обоснование

Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС. Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#pic2[(2)]

Правильный ответ:

• 3 месяца

Обоснование

Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_63ts3o[(1)]

Правильный ответ:

• элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)

Обоснование

Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_m6gcju[(1)]

Правильный ответ:

• каждые три месяца, примерно на 25-50%

Обоснование

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_63ts3o[(1)]

Правильный ответ:

• определение уровня общего IgE крови

Обоснование

пациентам в возрасте от 6 лет и старше с тяжелой БА рекомендуется рассмотреть возможность назначения генно-инженерных биологических препаратов с учетом фенотипа БА в качестве дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания, снижения риска обострений и потребности в системных глюкокортикостероидах. Критериями отбора для биологической терапии в случае Т2-астмы служат биологические (наличие атопии, эозинофилия крови и мокроты; уровень сывороточного IgE; высокие уровни FeNO) и клинические маркеры (частота обострений, хороший ответ на терапию СГКС, наличие сопутствующих заболеваний, таких как рецидивирующий полипозный риносинусит, атопический дерматит) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_t3c2cm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_dkek37[(2)]

Правильный ответ:

• омализумаба

Обоснование

Омализумаб (гуманизированное моноклональное антитело против IgE, разработанное на основе человеческого IgG1), связываясь с IgE антителами, блокирует их взаимодействие с высокоаффинными FcεR1-рецепторами, приводит к снижению концентрации IgE – пускового фактора каскада аллергических реакций. При применении омализумаба у пациентов с атопической БА отмечается уменьшение количества FcεR1-рецепторов на поверхности базофилов, тучных клеток и дендритных клеток. Хороший ответ на добавление омализумаба в базисную терапию можно ожидать у пациентов с клинически подтвержденной атопией и хорошим ответом на СГКС, ограничением может быть либо низкий (менее 30 МЕ/мл), либо крайне высокий уровень общего иммуноглобулина E (более 1500 МЕ/мл) и большой вес тела, т.к. расчет дозы и режима терапии зависит от данных параметров. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_fjv7op[(1)]