Фтизиатрия - кейс 104

Правильный ответ:

• исследование спинномозговой жидкости

Обоснование

Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_fokics#list_item_fokics[(1)] Для исключения менингита проводят люмбальную пункцию, без ее результатов различить менингит и инфекционное заболевание невозможно. Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 832 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970473443/?anchor=list_item_27cqlc#list_item_27cqlc[(1)] Всем больным необходимо проведение люмбальной пункции с исследованием ликвора для исключения менингита. ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство / под ред. В. В. Покровского. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970496350/?anchor=paragraph_6rr310#paragraph_6rr310[(1)] Люмбальная пункция и характер изменения ликвора являются решающим методом обследования при выявлении этиологии менингита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 5.2.5 Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_9otrbu[(1)]

Правильный ответ:

• культуральный метод выявления МБТ в ликворе
• молекулярно-генетический метод выявления МБТ в ликворе

Обоснование

Рекомендуетсядля верификации диагноза туберкулеза и назначения адекватной схемы химиотерапии параллельно с микроскопией и МГМ в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать:микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) с последующей идентификацией МБТ и определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Туберкулез у детей 2024 г. Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fecs7c[(1)]

Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_qhpgsg[(1)] Рекомендуется**у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала ( спинномозговой жидкости и др.) проводить определение мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_hgq2j7[(2)] Доказательством наличия МБТ в СМЖ является обнаружение ДНК (ПЦР) и антигенов микобактерий (ИФА). Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 5.2.9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_dij46s[(3)]

Правильный ответ:

• обзорную рентгенограмму органов грудной клетки
• исследование глазного дна

Обоснование

Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам рекомендуетсяпроведение рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)]

При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски или неврит зрительных нервов, иногда туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_h1gmot#paragraph_h1gmot[(1)] Выявленные туберкулезные бугорки на сетчатке глаза с несомненностью указывают на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования спинно-мозговой жидкости. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 5.2.7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_4k7v7k[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулёзный менингит, базилярная форма, МБТ (+)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: данных обследования – контакта с отцом с инфильтративной формой туберкулёза легких в фазе распада МБТ+; клинической симптоматики( появились жалобы на головную боль, температура тела повысилась до 390С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди); Раннее инфицирование МБТ - первичное инфицирование в 6 лет, в 8 лет диаскинтест папула 15 мм; подтверждение при проведении люмбальной пункции с экспертизой ликвора. ТБМ (в анализе спинно-мозговой жидкости : повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз- 200 (нейтрофилы -10%, лимфоциты – 90%), хлориды- 70 ммоль/л, глюкоза – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л.0; Методом ПЦР в ликворе - выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ, определена чувствительность ко всем препаратам ; Культуральный метод выявления МБТ в ликворе - выделена культура МБТ более 100 колоний; Исследование глазного дна: выявлены застойные соски зрительных нервов (индикаторы повышения внутричерепного давления); Магнитно-резонансная томография головного мозга -МРТ головного мозга: расширение желудочков головного мозга, накопление контраста в субарахноидальных цистернах и эпендиме Факторы, способствующие возникновению туберкулёзного менингита в детском возрасте: * отсутствие вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М); * наличие иммунодефицитного состояния; * массивная инфекция и позднее выявление процесса: принято различать следующие основные формы туберкулеза ЦНС: базилярный менингит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_4hu4mc[(1)] Туберкулезный менингит, как правило, имеет базилярную локализацию. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7h3pq8#paragraph_7h3pq8[(1)]

Правильный ответ:

• продромального

Обоснование

В типичном течении туберкулёзного менингита выделяют: продромальный период. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_54632c[(1)] Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы: пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза. Приложение Б. Алгоритм действия врача https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cbrjdd[(2)] Постановка диагноза в этот период крайне затруднена. Характерно постепенное развитие заболевания с нарастанием синдрома интоксикации. К концу продромального периода выражены вегето-сосудистые расстройства в виде: стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна (пятна Труссо), брадикардия. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 5.2.3.2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_vubd4f[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cn0bhs[(1)] Пациенты без бактериовыделения и риска развития МЛУ-ТБ (из контакта с чувствительность МБТ к изониазиду и рифампицину у источника, или ЛУ не определялась). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_72rrh2[(2)]

Правильный ответ:

• 9-12

Обоснование

Решением ВК (ЦВКК) в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину длительность лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до 9-12 месяцев (при тяжелых, распространенных и генерализованных (включая менингит) процессах с сохраненной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину или отсутствии риска МЛУ ТБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_uru04j[(1)] Фаза продолжения длительностью не менее 10 месяцев (до 12-15 месяцев). Раздел 7.2. Режимы химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_lbgko7[(1)]

Правильный ответ:

• 2-6

Обоснование

Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fkm5b7[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 7.4. Патогенетическая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_2hj9lh[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после – по показаниям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 7.4. Патогенетическая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#list_item_2hj9lh[(1)]

Правильный ответ:

• 2; 3

Обоснование

В первые 2-3 года после выписки проводятся противорецидивные курсы лечения изониазидом в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом 2 раза в год по 3 месяца, как правило, в условиях санатория. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015] Раздел 8.0. Наблюдение реконвалесцентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_2_11/index.html#paragraph_33i546[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_25/[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_25/index.html#list_item_gd58cd[(1)]