Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А., 80 лет, госпитализирован в плановом порядке в ГКБ 13 г. Москвы для обследования и лечения.
Жалобы
Жалобы при поступлении: одышка при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки голеней и стоп, выраженные головокружения, нарастающую слабость.
Анамнез заболевания
ИБС: стенокардия 2-3 ФК на протяжении 12 лет; 8 лет назад перенес острый инфаркт миокарда; около 5.5 лет назад диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее ухудшение в течение последних трех недель, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, по направлению участкового терапевта госпитализирован.
Анамнез жизни
* Нарушение толерантности к глюкозе; распространенная дорсопатия позвоночника; цвб: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., смешанного генеза; катаракта левого глаза, глаукома правого глаза ?
* Не курит; по праздникам выпивает рюмку водки.
* Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергическая реакция в виде крапивницы на витамины группы В.
* Отец умер от инфаркта миокарда, мать от инсульта.
Объективный статус
Объективно: состояние тяжелое. Рост 175 см. Вес 89 кг. Температура тела 36.4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 80 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм неправильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 130/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень {plus} 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При перкуссии живота: притупление в отлогих местах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза. Стул в норме.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_NT-proBNP_
Обоснование
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибрилляция предсердий
Обоснование
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий: Отсутствие во всех ЭКГ— отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_dr7st#paragraph_dr7st[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проявлением ишемической болезни сердца
Обоснование
Нарушения ритма и проводимости сердца являются одним из наиболее распространенных клинических синдромов, которые выявляются при ИБС.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_1lcgj#paragraph_1lcgj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хроническая сердечная недостаточность
Обоснование
Больной на протяжении многих лет страдает ИБС, перенес инфаркт миокарда, имеются клинические признаки застоя по большому и малому кругам кровообращения. По результатам ЭХОКГ у пациента выявлена дилатация полостей сердца, снижение ФВ. Также у пациента значимо повышен предшественник мозгового натрийуретического пептида.
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
1. характерные жалобы
2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренно сниженной; I; IV
Обоснование
У больного имеются нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения и симптомы в покое (при осмотре).
ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ).
I стадия. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mt92t4[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_2c4nao[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана
Обоснование
Долгосрочная терапия ОАК для профилактики ТЭО рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП и СН, имеющим по шкале CНA2DS2-VASc 2 и более баллов для мужчин и 3 и более баллов для женщин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_6nlgj3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
У пациентов с ХСНунФВ может быть рекомендовано назначение иАПФ/АРА, β-АБ, разрешенных при ХСНнФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9jeb7q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана
Обоснование
У пациентов с ХСНунФВ и признаками задержки жидкости рекомендуется назначение диуретиков с целью улучшения клинической симптоматики ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_dl2p2r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана
Обоснование
У пациентов с ХСНунФВ может быть рекомендовано назначение иАПФ/АРА, β-АБ, разрешенных при ХСНнФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9jeb7q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метопролола пролонгированного действия
Обоснование
Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы:
Метопролол, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table6[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
