Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара после обращения в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На появление «мурашек» в области кистей и стоп, головокружение, общую слабость, боли в языке. Отмечает, что коллеги по работе заметили бледность кожи, и желтоватый цвет склер.
Анамнез заболевания
В возрасте 59 лет у пациента внезапно, в покое, возникло чувство жжения за грудиной, сопровождавшееся повышенной потливостью, чувством нехватки воздуха и страхом смерти. Данные жалобы сохранялись в течение нескольких часов. Обращался в поликлинику по месту жительства. На снятой электрокардиограмме патологии не выявлено. В виду тяжёлого состояния и сохраняющегося болевого синдрома пациент был госпитализирован с диагнозом «Острый коронарный синдром». В стационаре повторно снята ЭКГ – без признаков ишемии. Исследованы тропонины: тропонин I=0.1 нг/мл, тропонин T=0.01 нг/мл. Учитывая жалобы на остро возникшую нехватку воздуха, был оценён риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии: по шкале Wells 0 баллов (низкий риск ТЭЛА), по шкале Geneva 0 баллов (низкий риск ТЭЛА); на ЭКГ признаков перегрузки правых отделов нет. При проведении ЭхоКГ: ЛП из апикальной позиции 4.0х5.0, ЛП 2.5 – 4.0, ПП из апикальной позиции 2.6х4.2 см, КДО ЛЖ 43 мл, КСО ЛЖ 50 мл, давление в ЛА 28 мм рт. ст., ФВ по методу Симпсона 53%, зон гипо-, дис-, акинезии не выявлено. СДЛА 17 мм рт. ст. Показаний к проведению КТ ангиографии с контрастированием с целью исключения ТЭЛА не было.
Тогда же, при более детальном опросе выяснилось, что пациент отмечал появление болей сразу после приёма пищи (был на банкете), где выпил «большое количество алкоголя». Помимо этого, обращало на себя внимание, что за последние полгода одежда стала велика на 2 размера. Была проведена ЭГДС с биопсией. Заключение: язва малой кривизны в области кардиального отдела; Forrest III. При биопсии были выявлены низкодифференцированные клетки. С целью поиска отдалённых метастазов проводились УЗИ брюшной полости (метастазы в л/у по малой кривизне, в воротах печени, в печени не выявлены), УЗИ малого таза (метастаз Шницлера не выявлен), УЗИ мягких тканей околопупочной области (метастаз сестёр Айриш не выявлен); при пальпации области между ножек грудино-ключичной мышцы слева увеличенных л/у (метастаз Вирхова) обнаружено не было. После нескольких курсов химиотерапии пациенту была проведена проксимальная субтотальная резекция желудка. При выписке рекомендовано наблюдение онколога по месту жительства, соблюдение строгой диеты.
На протяжении последующих 7 лет состояние оставалось удовлетворительным, однако, в течение последнего месяца появились парестезии по типу перчаток и носков, отметил снижение всех видов чувствительности и аппетита, общую слабость, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж, откуда был госпитализирован в стационар с подозрением на транзиторную ишемическую атаку.
Анамнез жизни
* Другие хронические заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Наследственность – отец умер от рака (какого не помнит) в 68 лет.
* Курит 1 пачку в день в течение ~20 лет. Индекс курящего человека – 20 пачка/лет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Температура тела — 36,8°С. При осмотре кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые: бледные, склеры субиктеричны. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 188 см, вес 78 кг, индекс массы тела 22 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью лёгких. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, SpO2 – 97%. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — нижний край II ребра, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушённые. Шумов нет. I и II тоны без изменений. Частота сердечных сокращений — 88 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление — 123/85 мм рт. ст. Язык: атрофия сосочков языка («лакированный» язык). Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —9х9х8 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание, со слов пациента, без особенностей.
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Общий анализ мочи
| Цвет a| Светло-жёлтый a| От соломенно-желтого до жёлтого
a| Прозрачность a| Прозрачная a| Прозрачная
a| Удельный вес a| 1,011 a| 1,003-1,030
a| Реакция a| 5,0 a| 5,0-7,5
a| Белок a| 0,033‰ a| Не обнаружено
a| Билирубин a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Уробилиноген a| Следы a| На обнаружено или следы
a| Кетоновые тела a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Нитриты a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Реакция на кровь (гемоглобин) a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Лейкоцитарная эластаза a| Не обнаружено a| Не обнаружено или следы
3+^a| Микроскопия мочи
a| Плоский эпителий a| 1,0-2,0 кл/мкл a| 0,0-15,0
a| Лейкоциты a| 4,0-8,0 кл/мкл a| 0,0-27,5
a| Эритроциты a| 3,0 -7,0 кл/мкл a| 0,0-11,0
a| Цилиндры a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Кристаллы a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Бактерии a| Не обнаружено a| Не обнаружено или небольшое количество
a| Слизь a| Не обнаружено a| Небольшое количество
|====
Исследование уровня тропонина I
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Тропонины крови
a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Тропонин I a| 0,09 нг/мл a| 0,00-0,29
|====
Результаты обследования
Цитологическое исследование мазка костного мозга
Цитологическое исследование мазка костного мозга
Макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией.
Цитологическое исследование мазка костного мозга
Тельца Жолли (тельца Хауэлла-Жолли) - мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците. Представляют собой остаток ядра после удаления его РЭС.
Цитологическое исследование мазка костного мозга
Кольца Кебота - остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.
*Заключение:* мегалобластный тип кроветворения: клеточность костного мозга повышена, в препарате большое количество мегалобластов; выявляются гиперсегментированные нейтрофилы, а также гигантские миелоциты, метамиелоциты и п/я нейтрофилы.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение содержания витамина B12 и В9 в сыворотке крови
биохимический анализ крови
общий анализ крови
Обоснование
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [1-4,18,21-23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_4eh370[(1)]
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемию проведение биохимического анализа крови, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы [1–4, 21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_vdrl7c[(1)]
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза [1, 2, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_osbjkp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цитологического исследования мазка костного мозга
Обоснование
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12 дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12 дефицитной анемии [1–4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
*Комментарии*: характерным диагностическим признаком В12 дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_nla0on[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
B12 дефицитная анемия
Обоснование
Критерии установления диагноза: клинико-гематологической картины заболевания и наличии лабораторных критериев дефицита В-12.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_23khc7[(1)]
Основными лабораторными критериями диагноза В12- дефицитной анемии являются:
* В анализе крови:
** гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;
** гиперсегментация ядер нейтрофилов;
** эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения
* В биохимическом анализе крови:
** высокая активность ЛДГ;
** умеренное повышение свободного билирубина;
** низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл);
** нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);
* В пунктате костного мозга:
** мегалобластический тип кроветворения;
** наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_6m0u2p[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фуникулярного миелоза
Обоснование
Рекомендуется пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии проведение осмотра врача-невролога для выявления и документации возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина В12 [1,2,17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
*Комментарии*: при обследовании пожилых пациентов следует учитывать психо- неврологические жалобы и когнитивные нарушения, которые могут предшествовать развитию анемического синдрома [17].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_q2cm32[(1)]
Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12 дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского [1–4, 17]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_f1jogd[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цианкобаламином
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней [1-4,18,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_468k1k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
парентеральное введение
Обоснование
Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симптоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкобаламина{asterisk}{asterisk} (витамина В12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности [24].
Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина В12 [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_f2ujaa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
добавления к терапии преднизолона внутрь
Обоснование
В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианокобаламина сочетают с глюкокортикоидами (группа Н02АВ по АХТ классификации) и антигистаминными средствами системного действия (группа R06A по АТХ классификации). При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина до 100-200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии [1-4].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_60rkg2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ретикулоцитарный криз
Обоснование
*Комментарии*: признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей - через 3-5 недель. Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии. По окончании курса лечения цианокобаламином общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя) [1-4].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_63stlb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжаться 10-14 дней после нормализации показателей крови
Обоснование
Длительность терапии цианкобаламином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкобаламином продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени [1-4].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#paragraph_32d499[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
резекция желудка в анамнезе
Обоснование
Пациент имеет в анамнезе проксимальную субтотальную резекцию желудка 7 лет тому назад.
К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы:
* снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;
* заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
* конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки);
* заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона),
* длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группа А02ВС по АТХ классификации], метформин и др.) [5,6]
Алиментарный дефицит витамина В12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы-риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий.»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_5b7k6n[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метформина
Обоснование
К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы:
* снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;
* заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
* конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки);
* заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона),
* длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группа А02ВС по АТХ классификации], метформин и др.) [5,6]
Алиментарный дефицит витамина В12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы-риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_5b7k6n[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется ни при каких условиях
Обоснование
* Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина В12 [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
*Комментарии*: залогом правильной и своевременной диагностики В12-дефицитной анемии является исследование лабораторных параметров, необходимых для верификации дефицита кобаламина до назначения лечения цианокобаламином, в том числе в составе поливитаминов в комбинации с минеральными веществами (группа А11А по АТХ классификации), поливитаминов (группа А11В по АТХ классификации), витамина В1 в комбинации с витаминами В6 и/или В12 (группа А11DB про АТХ классификации), и витаминов группы В, включая их комбинации с другими препаратами (группа А11Е по АТХ классификации). Так как даже одна инъекция цианокобаламина приводит к исчезновению диагностически значимых морфологических аномалий клеток эритроидного ряда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин В12 дефицитная анемия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536/#list_item_b82nd1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
B12 дефицитная анемия
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
