Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 14 лет госпитализирован для планового обследования в кардиологическое отделение детской больницы в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
Жалобы
На приступы сердцебиений с внезапным началом и окончанием приступов, с периодичностью от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 1 месяц, продолжительностью от 2 минут до 2 часов, купирующиеся глубоким вдохом или самостоятельно. Во время приступов — слабость, бледность, ощущение нехватки воздуха. Дважды мать подсчитывала ЧСС во время приступов - 170-180 в мин. и однократно заметила внезапность окончания приступа с переходом к ЧСС 120 в мин. Синкопальные состояния отрицает. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно.
Анамнез заболевания
Ребенок ранее кардиологом не наблюдался.
Вышеописанные жалобы начали беспокоить пациента в течение последних 6 месяцев.
По ЭКГ выявлено укорочение PQ-интервала до 70 мс и наличие дельта волны.
По Холтеру ЭКГ ритм синусовый, ЧСС адекватная, постоянно регистрируется укорочение PQ-интервала до 70 мс и наличие дельта волны в комплексе QRS? Патологических эктопических нарушений ритма, патологических пауз не выявлено.
По данным ЭХОКГ врожденных пороков сердца, нарушений гемодинамики не выявлено.
Анамнез жизни
* ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ на 12/13 неделе, гестоза
* роды срочные, самостоятельные
* длина тела при рождении 54 см, масса 3670 г
* перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Острый ротавирусный гастроэнтерит в 2 года. Ветряная оспа в возрасте 7 лет
* операции, травмы: отрицает
* состоит на диспансерном учете у отоларинголога хронический тонзиллит
* привит по возрасту согласно Национальному календарю профилактических прививок
* аллергические реакции отрицает
* наследственность: у матери пароксизмальная тахикардия?
* случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко
Эмоциональная лабильность выражена. В пространстве и времени ориентирован
Телосложение правильное. Состояние питания повышенное. Вес 67.0 кг, рост 172.0 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры обычной окраски
Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый: миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны
Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 68 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения. ЧСС 68 уд/мин. АД давление 120/70 мм рт. ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца: звучные, ритмичные
Число дыханий в 16 в мин. Грудная клетка правильной формы; дыхание везикулярное проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Оценка уровня электролитов
Калий 4,5 ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, магний 0,72 ммоль/л, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л
Исследование уровня гормонов щитовидной железы
ТТГ 1,37 мМЕл, Т4 св 17,4 пмоль/л, Ат к ТПО 0
Клинический анализ крови
Hb 126 г/л, Ht 37%, лейкоциты 6,8х109/л, тромбоциты 236х109/л, Нф 54%, Лф 37%, Мон 9%. СОЭ 8 мм/ч
Коагулограмма
Протромбиновое время 14.4 сек (11.5 - 14.5)
Протромбин (по Квику) 78% (>70)
МНО 1.17 (0.80 - 1.20)
АЧТВ 36.4 сек. (28.6 - 38.2)
Фибриноген 2.4 г/л (1.9 - 4.3)
Определение уровня метанефринов в суточной моче
0,022 мг/сут (норма менее 0.040 мг/сут)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний
P 60 мсек; PQ 70 мсек; QRS 120 мсек; QT 340 мсек; QTc 383 мсек Положение электрической оси сердца нормальное
Ритм синусовый с ЧСС 76 уд/мин.
Стоя ритм синусовый с ЧСС 88 в мин.
После 10 приседаний ритм синусовый с ЧСС 108 в мин.
Суточное ЭКГ-мониторирование
ЧСС днем 82-67-145 в мин. ЧСС ночью 74-48-109 в мин. Ритм синусовый. Зарегистрировано 38 одиночных предсердных экстрасистол. Пароксизмальная эктопическая активность не зарегистрирована. Ишемические изменения не обнаружены. Интервал QT в пределах нормы. Интервал PQ 70-68-84 мсек.
Результаты обследования
Неинвазивное электрофизиологическое исследования сердца
1. Электрофизиологические показатели синусового узла и атриовентрикулярного соединения в норме
2. В ходе всего исследования регистрируются признаки проведения по дополнительному пути
3. При определении точки Венкебаха индуцирована пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 200 в мин. RP’ < P’R. RP’ 89 мсек
Купирована сверхчастой стимуляцией с частотой импульсов 240 имп/мин.
