Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 100

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент, 57 лет, поступил планово в хирургическое отделение стационара.

Жалобы

* на одышку при умеренной физической нагрузке и в положении лежа * на общую слабость

Анамнез заболевания

* На протяжении 25 лет страдает хроническим бронхитом. * В течение последних лет стал отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке и в горизонтальном положении. * Два года назад установлен диагноз наследственной прогрессирующей миодистрофии с поражением дыхательной мускулатуры. * При очередном обследовании была выявлена несекретирующая макроаденома гипофиза, по поводу которой для проведения планового оперативного лечения пациент госпитализирован в хирургическое отделение. * Какой-либо медикаментозной терапии не получает.

Анамнез жизни

* курит 40 лет по 20 сигарет в день, алкоголь не злоупотребляет * работает в МВД, профессиональные вредности отрицает * аллергологический анамнез: без особенностей * наследственность не отягощена

Объективный статус

* Состояние относительно удовлетворительное. * Сознание ясное, контактен. * Рост 168 см, вес 95 кг. ИМТ=33.7 кг/м2. Окружность талии 105 см. * Кожные покровы чистые, теплые, влажные, отмечается цианоз губ и кончика носа. * При перкуссии легких - коробочный звук над всей поверхностью, в положении лежа в проекции нижней доли левого легкого тимпанит. При аускультации - дыхание жесткое, над областью тимпанита выслушиваются кишечные шумы. ЧДД 24 в мин. Sp0286%. * Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона и диастолический дующий шум над легочной артерией. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 98 в мин., ритмичный, симметричный. * Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. * Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с бронхолитическим тестом

*Заключение:* выраженные рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких, умеренный бронхоспазм, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,75.

Компьютерная томография органов грудной клетки

*Заключение*: костные структуры грудной клетки без травматической патологии. Инфильтративных изменений не определяется. Легочный рисунок усилен. Диффузный пневмофиброз. Корни легких незначительно расширены, структурные. Стенки бронхов утолщены. Свободный газ в плевральных полостях не визуализируется. Синусы свободны. Контур диафрагмы четкий, ровный. Левый купол диафрагмы приподнят. Средостение не расширено, не смещено. Тень сердца не расширена. Кальциноз дуги аорты

Эхокардиография

*Заключение:* Склеротические изменения аорты. Камеры сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Глобальная сократимость левого желудочка не снижена (EF Simpson 61 %). Очевидных нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция 1 типа (нарушение расслабления миокарда левого желудочка). Миокард ПЖ утолщен, КДО ПЖ незначительно увеличен. ЛА незначительно расширена. Расчетное давление в легочной артерии43 мм рт. ст. Пульмональная недостаточность 1 ст. Патологического количества жидкости в полости перикарда не обнаружено. Нижняя полая вена не широкая, спадается на вдохе менее 50%. Образований, тромбов в полостях сердца нет. Патологических шунтов тока крови нет.

Исследование функции дыхательных мышц

*Заключение:* снижение максимального инспираторного давления в полости рта.

Результаты лабораторного исследования

Определение газового состава артериальной крови

Показатель (единицы измерения)	Норма	Результат
РaO~2~ [мм рт.ст.]	80-100	50
РaСO~2~ [мм рт.ст.]	35-45	51

Вопросы по задаче

План обследования

Для диагностики дыхательной недостаточности необходимыми инструментальными методами исследованиями являются

Отметьте все подходящие варианты.

эхокардиографияисследование функции дыхательных мышцспирометрия с бронхолитическим тестомКТ-ангиография легкихкомпьютерная томография органов грудной клеткивентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиография
спирометрия с бронхолитическим тестом
компьютерная томография органов грудной клетки

Обоснование

Для определения патофизиологических нарушений при развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных исследований: спирометрии с бронхолитическим тестом, бодиплетизмографии и диффузионного теста, КТ органов грудной клетки, эхокардиографии, пробы с кислородом. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_ptdcsa#paragraph_ptdcsa[(1)]

План обследования

Лабораторным исследованием, необходимым для уточнения степени дыхательной недостаточности, является

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиопределение газового состава артериальной кровиопределения кислотно-основного состояния артериальной кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение газового состава артериальной крови

Обоснование

Определение газового состава артериальной крови позволяет уточнить степень хронической дыхательной недостаточности. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]

Диагноз

Ведущей причиной развития и прогрессирования дыхательной недостаточности у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Абдоминальное ожирение (ИМТ=33.7 кг/м2)Наследственная прогрессирующая миодистрофияДлительно текущий хронический бронхитНесекретирующая макроаденома гипофиза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Наследственная прогрессирующая миодистрофия

Обоснование

У данного пациента ведущая причина развития и прогрессирования хронической дыхательной недостаточности - наследственная прогрессирующая миодистрофия с поражением дыхательной мускулатуры и формированием синдрома слабости дыхательной мускулатуры. Об этом свидетельствуют данные анамнеза, функции внешнего дыхания и компьютерной томографии органов грудной клетки. Существует целый ряд мышечных и нейромышечных болезней — как врожденных, так и приобретенных, каждая из которых может сопровождаться синдромом слабости дыхательной мускулатуры и дыхательной недостаточностью. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_5e52ti#paragraph_5e52ti[(1)]

Диагноз

Дыхательная недостаточность у данного пациента соответствует степени

Отметьте все подходящие варианты.

2341

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Показатели: Sp0286%, РaO2 50 мм рт.ст., РaСO2 51 мм рт.ст. указывают на 2 степень хронической дыхательной недостаточности. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]

Диагноз

Дыхательная недостаточность у данного пациента (согласно патогенетической классификации) является

Отметьте все подходящие варианты.

нейромышечной (миодистрофической)гиперкапнической (вентиляционной)гипоксемической (паренхиматозной)смешанной (паренхиматозной и вентиляционной)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гиперкапнической (вентиляционной)

Обоснование

Нарушение функции «дыхательной помпы» относится к вентиляционной дыхательной недостаточности. При ДН II типа (гиперкапнической, вентиляционной) происходит изменение вентиляционного аппарата, она может быть вызвана как обструктивными заболеваниями легких, так и рестриктивной патологией (например, синдром ожирения-гиповентиляции, кифосколиотическая деформация грудной клетки, гетерогенная группа нейромышечных заболеваний). Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_bahiun#paragraph_bahiun[(1)]

Диагноз

При наследственной прогрессирующей миодистрофии развитие хронической дыхательной недостаточности обусловлено +______________________________+ нарушениями

Отметьте все подходящие варианты.

внутрилегочными рестриктивнымивнелегочными рестриктивнымиизолированными обструктивнымиобструктивными и рестриктивными

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внелегочными рестриктивными

Обоснование

Рестриктивный синдром вентиляционных нарушений проявляется снижением одного или нескольких легочных объемов при отсутствии функциональных признаков обструкции дыхательных путей. Нарушение нормальной экскурсии грудной клетки вследствие нейромышечного заболевания относится к внелегочным причинам. Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_l4276f#paragraph_l4276f[(1)]

Лечение

Основным видом лечения для данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

кислородотерапияиспользование дыхательных аналептиковбронхолитическая терапияглюкокортикостероидная терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кислородотерапия

Обоснование

Главной задачей лечения дыхательной недостаточности является обеспечение нормальной оксигенации организма. Дыхательная недостаточность 2 степени предполагает обязательное назначение кислородотерапии. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_t6jd7q#paragraph_t6jd7q[(1)]

Лечение

Показанием к проведению неинвазивной вентиляции легких вследствие нейромышечного заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствие эффекта от леченияпрогрессирующая одышкарелаксация купола диафрагмыснижение жизненной емкости легких < 50%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение жизненной емкости легких < 50%

Обоснование

Для нейромышечных заболеваний показаниями к неинвазивной вентиляции легких будут снижение ЖЕЛ <50% или максимальное инспираторное давление <60 см вод.ст. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_8inv61#paragraph_8inv61[(1)]

Лечение

При планировании хирургического лечения аденомы гипофиза у данного пациента необходимо учитывать наличие повышенного риска развития периоперационных +_________________+ осложнений, что требует

Отметьте все подходящие варианты.

легочных; проведения бронхолитической и стероидной терапиисистемных; использования миорелаксантов длительного действиялегочных; проведения длительной респираторной поддержкисистемных; использования дыхательных аналептиков и стероидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

легочных; проведения длительной респираторной поддержки

Обоснование

Пациент с сопутствующей патологией легких находятся в группе повышенного риска развития легочных осложнений и нуждается в длительной респираторной поддержке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации Федерация анестезиологов-реаниматологов России. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopresp/index.html#paragraph_t92eoc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopnmd/#list_item_9vhovl[(1)]

Лечение

Средством доставки кислорода является

Отметьте все подходящие варианты.

респираторгазовый баллонмедицинская маскамаска Вентури

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

маска Вентури

Обоснование

К средствам доставки кислорода относятся носовые канюли, простая лицевая маска, нереверсивная маска, маска Вентури. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_a43f74#paragraph_a43f74[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации наиболее подходящим способом доставки кислорода является

Отметьте все подходящие варианты.

простая лицевая маскамаска Вентуринереверсивная масканосовые канюли

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

маска Вентури

Обоснование

Маска Вентури признана наиболее эффективным и безопасным способом доставки кислорода у больных с гиперкапнической формой дыхательной недостаточности. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_a43f74#paragraph_a43f74[(1)]

Лечение

В отдаленном послеоперационном периоде данный пациент должен наблюдаться в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтического отделенияхирургического отделенияпульмонологического отделенияреспираторного центра

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

респираторного центра

Обоснование

Одним из основных медицинских показаний для перевода пациента в респираторный центр для взрослых является хроническая дыхательная недостаточность, при которой респираторная поддержка является единственным способом улучшения газообмена. Пункт 7 приложения N 23 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 г. N 345н/372н. Стр. 65. https://rg.ru/2019/07/01/azakoni-dok.html

Показать разбор решения

Диагноз

Наследственная миодистрофия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Наследственная миодистрофия