Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.
Жалобы
Боли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.
Анамнез заболевания
Заболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;
* вредные привычки отрицает;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.
Объективный статус
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
Обоснование
2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
* определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
* определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
* определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
Комментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
* факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
* факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
* СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
* СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
* повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;
* СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография кистей и стоп
Обоснование
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия
Обоснование
[cols="8a,1a", options="header"]
|===
|Критерий
^|Баллы
|А.{sp}Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) +
- 1 крупный сустав +
- 2-10 крупных суставов +
- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) +
- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) +
>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
|
{nbsp} +
0 +
1 +
2 +
3 +
5
|B.{sp}Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
- Отрицательные +
- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) +
- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)
|
{nbsp} +
0 +
2 +
3
|C.{sp}Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
* Нормальные значения СОЭ и СРБ
* Повышение СОЭ или СРБ
|
{nbsp} +
0 +
1
|D.{sp}Длительность артрита (0-1 балл)
<6 недель +
≥6 недель
|
{nbsp} +
0 +
1
|===
{nbsp}
Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
1. Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
2. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
3. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа
Обоснование
Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);
Одним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_tpqu0p[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_019r5t[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога
Обоснование
Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.
Рекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1f6u55[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калькулятора DAS28
Обоснование
У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_3i7obu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы
Обоснование
Лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)
Обоснование
Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения МТ:
* общий анализ крови;
* биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца
Обоснование
В начале: каждые 2-4 недели;
Через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца;
Через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.
Обоснование
Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы.Оптимальный вид физической активности для пациентов с РА - плавание, поскольку оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_u4qfms[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
классификационные критерии РА ACR/EULAR
Обоснование
Для постановки диагноза рекомендуется учитывать классификационные критерии РА ACR/EULAR.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП
Обоснование
При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ, СРЛ, ОЛК) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты:БАРИ, ТОФА, УПА) [46, 112-116].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_b9n251[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
