Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неонатология - кейс 150

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Доношенный мальчик у женщины 43 лет, от 5 беременности, от 3 своевременных физиологических родов, сроком гестации 38 недель, массой тела 2963 г, длиной 51 см, окружностью головы 34 см. В интранатальном периоде отмечалось излитие околоплодных вод мекониального характера. При рождении ребёнок оценён на 8/9 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка В(III) третья.

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери В(III) третья, Rh- положительная. + Гинекологические анамнез матери: 2010 год- диатермокоагуляция шейки матки (эктопия шейки матки), лейкоплакия шейки матки, биопсия шейки матки марте 2016- проводилась терапия, повторная кольпоскопия в апреле 2016 - норма. + Акушерский анамнез матери: 1996 год - своевременные самопроизвольные роды девочка 3300/52, без особенностей; 2001 год - своевременные самопроизвольные роды девочка 3500/53, девочка без особенностей; 2003 год - медицинский аборт на 9-10 неделе, abrasio cavi uteri; 2010 год - медицинский аборт на 8-7 неделе, abrasio cavi uteri; + 2017 год - данная беременность, наступила в программе ЭКО (криоцикл), 1-я попытка: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом. II триместр: пищевое отравление в 17 недель, анемия. III триместр - без особенностей

Объективный статус

2 суток 3 часа жизни + t 36,7°C, ЧД 40 в минуту, ЧСС 132 в минуту. + Состояние ребенка с отрицательной динамикой, средней степени тяжести за счет нарастания иктеричности кожных покровов. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. Вскармливание естественное. Сосет активно, не срыгивает. Мышечный тонус и рефлексы - физиологические. Кожа - иктеричная до 4 зоны по Крамеру, чистая, сухая. Сохраняется отечность век с обеих сторон. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочился.

Результаты обследования

Определение уровня билирубина транскутанным методом

Транскутанный уровень билирубина 250/280 ммоль/л

Определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови

Параметр	Значение	Ед. измер	Референсные значения
Билирубин общий	290,0	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	14,5	мкмоль/л	0 - 5,5
Билирубин непрямой	275,5	мкмоль/л	0 – 19,5

Клинический анализ крови

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== a| Параметр a| Результат a| Ед изм a| Референсные значения a| Лейкоциты / WBC a| 14,12 a| 10^9^/L a| 5,9 - 17,5 a| Эритроциты / RBC a| 4,44 a| 10^12^/L a| 3,9 - 5,9 a| Гемоглобин / HGB a| 190 a| g/L a| 134 - 198 a| Гематокрит / HCT a| 0.607 a| L/L a| 0,41 - 0,65 a| Средний объём эритроцита / MCV a| 95,5 a| fL a| 88 - 140 a| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH a| 34,0 a| Pg a| 30 - 37 a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC a| 35,6 a| g/dL a| 28 - 36 a| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD a| 52,5 a| fL a| 35,1 - 46,3 a| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV a| 20.3 a| % a| 11,5 - 14,5 a| Тромбоциты / PLT a| 233 a| 10^9^/L a| 218 - 419 a| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW a| 12,1 a| fL a| 5 - 30 a| Средний объём тромбоцита / MPV a| 11.6 a| fL a| 9,4 - 12,3 a| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR a| 36.3 a| % a| 13 - 43 a| Тромбокрит / PCT a| 0.25 a| % a| 0,1 - 0,4 a| Нейтрофилы (отн) / NEUT% a| 45.4 a| % a| 20,2 - 66,1 a| Лимфоциты (отн) / LYMPH% a| 28.2 a| % a| 24,9 - 67,6 a| Моноциты (отн) / MONO% a| 19.6 a| % a| 6,7 - 19,9 a| Эозинофилы (отн) / EO% a| 5.6 a| % a| 0,3 - 5,2 a| Базофилы (отн) / BASO% a| 1.2 a| % a| 0 - 1 a| Нейтрофилы (абс) / NEUT# a| 4.18 a| 10^9^/L a| 1,73 - 7,75 a| Лимфоциты (абс) / LYMPH# a| 2.60 a| 10^9^/L a| 1,75 - 7,53 a| Моноциты (абс) / MONO# a| 1.81 a| 10^9^/L a| 0,52 - 1,77 a| Эозинофилы (абс) / EO# a| 0.52 a| 10^9^/L a| 0,12 - 0,66 a| Базофилы (абс) / BASO# a| 0.11 a| 10^9^/L a| 0 - 0,15 a| Палочкоядерные % a| 1 a| % 2+^a| 1 - 6 a| Сегментоядерные% a| 48 a| % 2+^a| 20 - 61 a| Эозинофилы % a| 4 a| % 2+^a| 0,5 - 5 a| Лимфоциты % a| 31 a| % 2+^a| 25 - 67 a| Моноциты % a| 16 a| % 2+^a| 6 - 19 |====

Определение уровня СРБ

Уровень СРБ

1,24 мг/л - отрицательный

Определение уровня глюкозы и электролитов венозной крови

Параметр	Значение	Ед. измерения	Референсные значения
Глюкоза (в сыворотке)	2.3	ммоль/л	3,9 - 6,4
Кальций	2.18	ммоль/л	1,9 - 2,6
Натрий	141.5	ммоль/л	135-148
Калий	4.5	ммоль/л	3,6-5,5
Хлор	105.9	ммоль/л	98-107

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: ПЗР ПД 53 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. + Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок несколько усилен. + Желчный пузырь: просвет эхонегативный, перегиб в шеечной части + Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. + Паренхима не изменена. + Селезенка: 41х19 мм, не увеличена. Паренхима не изменена. + Свободная жидкость: нет + Почки расположены типично, контуры четкие. + Правая почка: не увеличена, 45х22 мм + Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза + лоханка не расширена, стенки не изменены + Левая почка: не увеличена + Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза + лоханка не расширена, стенки не изменены + Надпочечники: не изменены. *Заключение*: Ультразвуковых признаков очаговой патологии нет

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровиопределение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной кровиопределение уровня билирубина транскутанным методомопределение уровня СРБопределение уровня глюкозы и электролитов венозной кровиобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
определение уровня билирубина транскутанным методом

Обоснование

Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Распространение желтухи на 4 и 5 зоны по Крамеру у доношенного новорожденного ребенка должно рассматриваться как показание к биохимическому исследованию крови. Страницы 17-18 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделить среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвратить раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ Страницы 19-20 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

обзорное рентгенографическое исследование органов плевральной полостиэлектрокардиографическое исследование в 12 отведенияхнейросонографическое исследованиеэхокардиографическое исследованиеультразвуковое исследование органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Диагноз

На основании данных анамнеза и полученных результатов обследования можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная резус-изоиммунизациейНеонатальная желтуха, обусловленная инфекцией, специфической для перинатального периодаКонъюгационная желтуха новорожденныхНеонатальная желтуха вследствие полицитемии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Конъюгационная желтуха новорожденных

Обоснование

Нарастание иктеричности кожных покровов на 2 сутки жизни, повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции более 256 мкмоль/л, отсутствие патологических изменений при проведении лабораторно-инструментального обследования являются критериями конъюгационной желтухи. Несоответствие хотя бы по одному из типичных для физиологической желтухи клинических и лабораторных признаков с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами. Страницы 23-24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Диагноз

Дифференциальную диагностику конъюгационной желтухи следует проводить с желтухой, обусловленной

Отметьте все подходящие варианты.

чрезмерным гемолизоминфекцией, специфической для перинатального периодамеханической желтухойлекарственным гепатитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

чрезмерным гемолизом

Обоснование

Повышенное образование билирубина вследствие гемолиза эритроцитов может быть обусловлено иммунным конфликтом между эритроцитами матери и плода, наследственными нарушениями структуры или функции эритроцитов, гемоглобинопатиями, ятрогенными факторами (лекарственный гемолиз - высокие дозы викасола), рядом инфекционных заболеваний (врожденные инфекции – цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис) Страница 23 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Показанием для проведения фототерапии у данного ребенка является уровень общего билирубина крови +_____+ мкмоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

20024036051

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Страница 27 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Контроль уровня билирубина показан каждые +_____+ часа(-ов) после начала фототерапии

Отметьте все подходящие варианты.

23126

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами. Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

При контроле в возрасте 3 суток жизни уровень общего билирубина составил 435 мкмоль/л; гемоглобина – 165 г/л; гематокрита – 55%. Тактика дальнейшего ведения ребенка заключается в проведении фототерапии

Отметьте все подходящие варианты.

наблюдении и измерении непрямого билирубина и гемоглобина капиллярной крови через 3 часа. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулинанаблюдении и измерении билирубина венозной крови и гемоглобина через 6 часов. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулинаподготовке и проведении операции заменного переливания кровинаблюдении и измерении билирубина венозной крови и гемоглобина через 12 часов. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

подготовке и проведении операции заменного переливания крови

Обоснование

Показания к проведению операции обменного переливания крови у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед) в раннем неонатальном периоде. Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Для заменного переливания крови используют

Отметьте все подходящие варианты.

эритроцитсодержащий компонент, изготовленный из крови отца с учетом положительных результатов теста на индивидуальную совместимостьпрепарат свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированнойцельную кровь со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонентадонорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1

Обоснование

Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным: переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты. Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента. Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1 Страницы 28-30 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Полный комплекс компонентов крови и лекарственных препаратов, необходимых для проведения операции заменного переливания крови включает

Отметьте все подходящие варианты.

препарат свежезамороженной плазмы инактивированнойотмытые эритроциты, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 40 % глюкозы10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5 % глюкозыэритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы

Обоснование

Техника проведения ОЗПК Страницы 30-31 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Биохимический анализ крови, с целью контроля эффективности операции заменного переливания крови, проводится через +_________+ часа(-ов) после операции

Отметьте все подходящие варианты.

241263

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Послеоперационный период после ЗПК: + Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 0 С в холодильном оборудовании Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf

Вариатив

Наиболее грозным осложнением некоррегированной гипербилирубинемии является

Отметьте все подходящие варианты.

билирубиновая энцефалопатиясиндром бронзового ребенкагепатоспленомегалиягепатобиллиарная недостаточность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

билирубиновая энцефалопатия

Обоснование

Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л). Страницы 11-12 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Вариатив

О безусловной эффективности операции заменного переливания крови к концу операции свидетельствует

Отметьте все подходящие варианты.

снижение на 70 мкмоль/л общего билирубинаснижение на 50 мкмоль/л общего билирубинаболее чем 2-х кратное снижение билирубинаснижение на 70 мкмоль/л прямого билирубина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

более чем 2-х кратное снижение билирубина

Обоснование

NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции. Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf

Показать разбор решения

Диагноз

Конъюгационная желтуха новорожденных

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Конъюгационная желтуха новорожденных