Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 171

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Диспансерный прием участкового педиатра, девочка 14 лет

Жалобы

Кратковременная (5-10 мин) утренняя скованность в суставах кистей

Анамнез заболевания

Заболела 3 месяца назад, когда без видимой причины появились боли, утренняя скованность, ограничение движений и припухлость в коленных, голеностопных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах, нарушение походки. 2 месяца назад находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: ювенильный артрит, суставная форма. Проведено лечение: метотрексат 1 раз в неделю внутримышечно, фолиевая кислота, ибупрофен. Выписана с улучшением. В настоящее время продолжает прием метотрексата.

Анамнез жизни

* частые ОРВИ; * вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок.

Объективный статус

* умеренное ограничение подвижности лучезапястных, I, II, III пястно-фаланговых, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов; * ограничение движений в лучезапястных суставах, сжатия кистей в кулак; * затруднения при застегивании пуговиц, шнуровке обуви, письме, рисовании.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",4*^"] |=== ^|Показатель |Мин. |Макс. |Результат |Единицы измерения |Гематокрит |32 |42 |36 |% |Гемоглобин |110 |140 |125 |г/л |Эритроциты |3,9 |5,3 |4,2 |(х10^12^/л) |Тромбоциты |180 |320 |224 |(х10^9^/л) |Лейкоциты |5,0 |10,0 |6,2 |(х10^9^/л) |*Нейтрофилы:* 4*| |палочкоядерные |0 |4 |1 |% |сегментоядерные |32 |55 |55 |% |Лимфоциты |33 |55 |35 |% |Моноциты |3 |9 |7 |% |Базофилы |0 |1 |0 |% |Эозинофилы |1 |4 |3 |% |СОЭ |2 |10 1 мм/час |===

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)

Показатель	Мин.	Макс.	Результат	Единицы измерения
Общий белок	65	85	74	г/л
Общий билирубин	3,4	17,1	10,5	мкм/л
АЛТ	7	40	17	ед/л
АСТ	10	30	25	ед/л
Мочевина	2,5	8,3	5,7	ммоль/л
Креатинин	44	88	63	мкм/л
Натрий	135	145	135	ммоль/л
Калий	3,5	5,0	4,2	ммоль/л
Ионизированный кальций	1,15	1,27	1,21	ммоль/л

Иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)

Показатель	Мин.	Макс.	Результат	Единицы измерения
IgA	1,08	3,25	2,1	г/л
IgM	0,7	1,5	1,2	г/л
IgG	7,7	15,1	12,8	г/л
С-РБ	0	5	0,5	мг/л
РФ	0	14	124	МЕ/мл
АССР	0	17	120	Ед/мл
АСЛО	0	200	15	МЕ/мл
АНФ	0	1:80	0

Липидограмма

[options="header", cols=",3*^"] |=== |Показатель |Норма |Результат |Единицы измерения |Холестерин крови общий |3,1-5,2 |3,5 |ммоль/л |ЛПВП 3*| |у женщин |> 1,42 |2 |ммоль/л |у мужчин |> 1,68 |- |ммоль/л |ЛПНП |< 3,9 |1,2 |ммоль/л |Триглицериды (ТГ) |0,14-1,82 |1,5 |ммоль/л |Коэффициент атерогенности |< 3 |1,7 | |===

Анализ крови на антитела к ДНК

АТ к ДНК- не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Эхо-КГ

Дополнительная хорда левого желудочка

ЭКГ

Синусовый ритм с ЧСС 78 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС

УЗИ брюшной полости, почек

УЗИ брюшной полости, почек, сердца: патологических изменений не выявлено

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые при диспансерном наблюдении лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)анализ крови на маркеры остеопорозалипидограммабиохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)анализ крови на антитела к ДНКклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)
клинический анализ крови

Обоснование

Определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП, АНФ, антистрептолизина-О. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_2ukm1[(1)]

Рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_41vl7[(1)]

Рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_2m5v2[(1)]

План обследования

Выберите необходимые при диспансерном наблюдении инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

электронейромиографиясцинтиграфия костейЭхо-КГультразвуковая денситометрияУЗИ брюшной полости, почекЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Эхо-КГ
УЗИ брюшной полости, почек
ЭКГ

Обоснование

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_4n61d[(1)]

Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес. Контроль за состоянием внутренних органов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_4n61d[(1)]

Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес. Контроль за состоянием сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_qlals[(1)]

Диагноз

Сформулируйте диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Системная красная волчанка, подострое течениеЮвенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серонегативный, активность I степениЮвенильный идиопатический полиартрит, системный вариантЮвенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени

Обоснование

Длительность артрита более 3 месяцев, поражение 5 и более суставов, отсутствие клинических и лабораторных признаков активности, ограничение объема движений в суставах с умеренным ограничением способности к самообслуживанию, но без необходимости посторонней помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_738hn[(1)]

Диагноз

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение проводится

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 3 месяца1 раз в 6 месяцев1 раз в годтолько при обострении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_22f7j[(1)]

Диагноз

К нежелательным проявлениям действия метотрексата относят

Отметьте все подходящие варианты.

лейкопению, тромбопению, анемиюэозинофилию, эритроцитозлейкоцитоз, тромбоцитознейтрофилез, моноцитоз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лейкопению, тромбопению, анемию

Обоснование

Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта.. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_lsmqi[(1)]

Лечение

К осложнениям ювенильного идиопатического серопозитивного артрита относят

Отметьте все подходящие варианты.

амилоидозлегочный фиброзстриктуру нижней трети пищеводаартериальную гипертензию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амилоидоз

Обоснование

Осложнения: * Сгибательные контрактуры в суставах * Амилоидоз * Сердечная и легочная недостаточность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_d9s867[(1)]

Лечение

Применение иммуномодуляторов пациентке

Отметьте все подходящие варианты.

показано только при ОРВИпоказано при бактериальных инфекцияхпроводится курсамипротивопоказано

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

противопоказано

Обоснование

Противопоказаны: * вакцинация; * введение гамма-глобулина; * инсоляция (пребывание на солнце); * смена климата; * переохлаждение (в том числе купание в водоемах); * физические и психические травмы; * контакты с домашними животными; * лечение иммуномодуляторами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_tt71sj[(1)]

Лечение

Данному подростку вакцинация

Отметьте все подходящие варианты.

может быть проведена в период полной и длительной ремиссиипротивопоказанадолжна проводиться в соответствии с Национальным календаремможет быть проведена только живыми вакцинами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

может быть проведена в период полной и длительной ремиссии

Обоснование

Рекомендован индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику). https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_pst2kh[(1)]

Лечение

Пациентке Диаскинтест

Отметьте все подходящие варианты.

проводится 1 раз в 3 месяцапроводится только по эпид. показаниямпроводится 1 раз в 6 месяцевпротивопоказан

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проводится 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза перед назначением противоревматической терапии или ее коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев, для исключения туберкулезной инфицированности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_cm60q[(1)]

Лечение

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек и сердца пациентке рекомендовано проводить

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 6 месяцев1 раз в 3 месяца1 раз в годежемесячно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_4n61d[(1)]

Лечение

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, терапию метотрексатом следует

Отметьте все подходящие варианты.

отменить совсем, контрольная сдача анализа крови через 10 днейпродолжить, снизив дозу препарата в 2 раза, контрольная сдача анализа крови через 10 днейотменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача анализа кровипродолжить в прежнем объеме, контрольная сдача анализа крови раз в 2 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача анализа крови

Обоснование

Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1]. Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием/инъекцию иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_f79jt[(1)]

Вариатив

Лечебная физкультура пациентке

Отметьте все подходящие варианты.

проводится ежедневноне показанапроводится только в условиях стационарапроводится курсами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проводится ежедневно

Обоснование

ЛФК важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит у детей. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_lubhu[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз