Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 12 лет в сопровождении матери поступает в стационар.
Жалобы
Беспокоит постоянное покашливание, чувство першения в горле и осиплость голоса, приступы кашля и удушья преимущественно в ночное время и после обильного приема пищи. Иногда возникает чувство кома за грудиной при глотании плотной пищи.
Анамнез заболевания
В течение года отмечаются покашливание в течение дня и 1-2 раза в неделю приступы кашля в ночное время. Обращались к участковому педиатру, были назначены отхаркивающие препараты, в том числе и ингаляции с амброксолом, видимого клинического эффекта на фоне лечения не было. При исследовании у ребенка функции внешнего дыхания отклонений выявлено не было. В последние две недели появилось чувство першения в горле и осиплость голоса, самостоятельно принимали отоларингологические противовоспалительные препараты местного действия, однако симптомы полностью не купировались. Несколько дней назад появились боли в эпигастрии, мама связывает это с длительным приемом отхаркивающих средств и антисептиков для горла.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Раннее развитие по возрасту. Грудное вскармливание до 3 мес., затем искусственное, на фоне которого были проявления атомического дерматита. Прикормы были введены в соответствии с национальными рекомендациями. В настоящее время режима питания и диеты ребенок не придерживается, промежутки между приемами пищи часто более 4 часов, предпочитает обильную, острую, жирную пищу, часто употребляет фастфуд и ест на ночь. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, детскими инфекциями не болел. +
Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. +
Аллергологический анамнез отягощен пищевой аллергией первые 3 года жизни. +
Операции, травмы – отрицает. +
Прием лекарств на постоянной основе отрицает. +
Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ. Мать страдает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 20 летнего возраста. Отца беспокоят изжога, отрыжка пищей и кислым содержимым желудка длительное время. Он к врачу не обращался, обследование не проходил, самостоятельно купирует симптомы приемом ингибиторов протонной помпы.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 152 см (5 центильный коридор), масса – 44 кг (5 центильный коридор). Т=36,5°С ЧСС= 70/мин. ЧД= 17/мин. +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. +
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Артериальное давление – 110/62 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, чистый, влажный. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, зернистая, дужки миндалин ярко гиперемированы с выраженной инъекцией сосудов. +
Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. +
Физиологические отправления без особенностей.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка не изменена, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального сфинктера снижен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. Моторика желудка замедленна. Пилорический сфинктер выражен умеренно, сомкнут. +
*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, при инсуффляции расширяется. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела умеренно гиперемирована. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка розовая, складки выражены умеренно. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит I-А степени. Недостаточность кардии. Антральный гастрит.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка несколько гипертрофирована (преимущественно в нижней трети). Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается рефлюкс содержимого в пределах дистальных отделов нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка обычной толщины, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера снижен, содержимое поступило в луковицу ДПК через 20 минут. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Перистальтика обычная. +
*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс 1 степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.
Спирография
ЖЕЛ – более 90%; ФЖЕЛ – 89%; ОФВ1 – 75-84%; ЧД- 17 в мин.; ОФВ1/ФЖЕЛ – 69%; ООЛ – 120%; ОЕЛ – 105%; ООЛ/ ОЕЛ – 103% +
*Заключение:* ЖЕЛ в норме, вентиляционная функция легких не нарушена. Нарушения ФВД не выявлено.
Результаты обследования
Суточное мониторирование рН
При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.
| pH<4 (общее,%) | рH<4 (стоя, %) | рН<4 (лежа,%) | Чисто ГЭР с рН<4 | Число ГЭР > 5 минут | Макс. ГЭР (мин) | Индекс DeMeester |
|---|
| Норма | 4,5 | 8,4 | 3,5 | 46,9 | 3,5 | 20 | 14,72 |
| Пациент | 8,27 | 9,4 | 5,4 | 102 | 12 | 27 | 26,7 |
Базальная рН в теле желудка – 1,4 (норма 1,6-2,0).
