Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 73 лет обратилась к врачу сердечно-сосудистому хирургу.
Жалобы
На одышку, слабость, повышенную утомляемость, давящие боли за грудиной при физической нагрузке (ходьбе на 50-100 метров), проходящие после непродолжительного отдыха.
Анамнез заболевания
Дегенеративный стеноз аортального клапана выявлен два года назад. Гипертонический анамнез с 50 лет. Максимальное повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. На фоне терапии в последние пять лет достигнуты целевые уровни АД, адаптирована к 140/90 мм. рт ст. Принимает эналаприл, верошпирон, торасемид. Последний год наблюдает ухудшение самочувствия. Положительного эффекта от консервативной терапии не ощущает.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней степени. Рост 154 см, масса тела 78 кг. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены; выслушивается грубый систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, с иррадиацией на сосуды шеи. ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
P 0,1; PQ 0,18; QRS 0,1; QТ 0,32
Направление электрической оси сердца: влево
Ритм: Синусовый с частотой 80 в мин.
Нарушение проводимости: Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Гипертрофия предсердий левого: нет правого: нет
Гипертрофия желудочков левого: с систолической перегрузкой правого: нет
Признаков коронарной недостаточности: нет
Подъем сегмента ST: Нет
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки
Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не выявляются. Легочный сосудистый рисунок усилен в корнях, структурен. Диафрагма расположена типично, синусы плевры свободны. Сердце-СЛК=51%, расположение ближе к горизонтальному. Аорта расширена в восходящей части, плотная. Инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено. Рентген-признаки порока сердца с поражением аортального клапана.
Эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое исследование
Увеличена полость ЛП. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка 74%. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ нарушена по 1 типу. Стенки аорты плотные. Восходящий отдел аорты 4,0 см. Фиброзное кольцо аортального клапана 2,1 см. Створки аортального клапана изменены склерозом, ограничены в подвижности. Склероз "переходит" на зону митрально-аортального контакта. Систолический поток ускорен. Пиковый градиент ЛЖ/Ао 135 мм рт.ст., средний 83 мм рт.ст., площадь по допплеру 0,64 см2. Аортальная регургитация 1-2 степени, распространяется узким потоком, незначительная по объему (V.contracta-0,34 см). МЖП 1,3 см, выходной тракт ЛЖ свободен. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Расчетное систолическое давление в ЛА 38 мм рт.ст. Признаков экссудативного перикардита и выпота в плевральных полостях нет.
УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень обычно расположена, нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Толщина левой доли – до 61 мм, правой - до 145 мм, толщина «хвостатой» доли – до 20 мм. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Портальная вена до 10 мм, диаметр нижней полой вены – до 13 мм. Желчный пузырь рентгеноконтрастных конкрементов не содержит. Селезенка 126Х46 мм, паренхима однородной структуры, без особенностей. Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет. Поджелудочная железа обычно расположена, 22Х7Х18 мм, панкреатический проток не расширен. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии без патологии. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Забрюшинные лимфоузлы, лимфоузлы таза не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены. *Заключение:* патологии не выявлено.
МСКТ головного мозга
Участков ишемии в кортикально-субкортикальных отделах не определяется. Желудочки мозга не расширены, не деформированы, боковые желудочки симметричные. Конвекситальные субарахноидальные пространства и базальные ликворные цистерны не сужены. Срединные структуры не смещены.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня натрийуретических гормонов
NT-pro-BNP 135 пг/мл
Возраст
Референсные значения
0 - 75 лет
0 - 125 пг/мл
Старше 75 лет
0 - 450 пг/мл
BNP 45 пг/мл (Норма 0,5-30 пг/мл )
Проведение биохимического и клинического анализов крови
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Единица измерения
Норма
Креатинин
79
мкмоль/л
жен - 53-97
муж - 62-115
Мочевина
5,8
ммоль/л
2,5-8,3
АЛТ
19
ед/л
жен - до 31
муж - до 41
АСТ
27
ед/л
жен - до 31
муж - до 41
Натрий
139
ммоль/л
136 - 145
Калий
3,9
ммоль/л
3,5 - 5,1
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Единица измерения
Норма
Гематокрит
36,2
%
жен - 35-47
муж - 37-51
Гемоглобин
118
г/л
жен - 117-161
муж - 131-172
Эритроциты
4,1
10^12^ клеток/л
жен - 3,8-5,3
муж – 4,2-5,6
Средний объем эритроцитов (MCV)
87.5
фл
жен – 81-102
муж – 81-103
Распределение эритроцитов по величине (RDW)
14,6
%
11,6 – 14,8
MCH
31
пг
27 - 35
MCHC
310
г/л
310-360
Тромбоциты
167
10^3^ клеток/мкл
150-400
Лейкоциты
7,2
10^3^ клеток/мкл
4,5-11
Лимфоциты
26,5
%
19-37
Нейтрофилы
55,3
%
48-78
Нейтрофилы (палочкоядерные)
1
%
1-6
Промиелоциты
0
%
0
Миелоциты
0
%
0
Бласты
0
%
0
Моноциты
11
%
3-11
Эозинофилы
2,2
%
1-5
Базофилы
0,1
%
< 1,0
СОЭ
4
жен.- <12
муж. <10
Лейкоцитарный индекс
1,2
1±0,5
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографическое исследование
электрокардиография
рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
У пациентов с аортальным стенозом рекомендуется проведение эхокардиографии в следующих случаях:
-при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС;
-для диагностики и оценки тяжести АС;
-для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ;
-для повторной оценки при изменении клинической симптоматики. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_ihtbgo[(1)]
Отсутствие/наличие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ является важной информацией. В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должно проводится более тщательное обследование. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_jn448q[(1)]
Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки дает качественную информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и кальцификации сердца и грудной аорты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_f3hvro[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение биохимического и клинического анализов крови
определение уровня натрийуретических гормонов
Обоснование
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), биохимического анализа крови, общего (клинического) анализа мочи. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава Росси, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Натрийуретические гормоны - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза, контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) <300 пг/мл и <100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP) являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава Росси, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
селективной коронарной ангиографии
Обоснование
Рекомендуется перед протезированием аортального клапана проведение коронарной ангиографии пациентам с аортальным стенозом с риском ИБС, и в случаях, когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_n5i21k[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Дегенеративный порок сердца. Выраженный аортальный стеноз, 3 степени, 3 стадия. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA)
Обоснование
Полученные данные при сборе жалоб и анамнеза, в ходе физикального обследования подтверждены данными инструментальных методов исследования, на основании которых верифицирован аортальный стеноз.
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#2_Диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинически значимые проявления ХСН по малому кругу кровообращения
Обоснование
У пациента наряду с симптомами стеноза аортального клапана, имеются клинически значимые проявления хронической сердечной недостаточности, снижение качества жизни
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#1_2_Этиология_и_патогенез[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов АПФ
Обоснование
Рекомендуется применении вазодилататоров в комплексном лечении сердечной недостаточности у пациента с декомпенсированным АС. Медикаментозное лечение рекомендуется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции (сопутствующие заболевания, злокачественные заболевания и т.д.). Осторожное уменьшение объема циркулирующей крови и преднагрузки ЛЖ могут быть эффективны у некоторых пациентов с симптомами сердечной недостаточности. Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензина II. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_o4v2uh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечных гликозидов
Обоснование
Рекомендуется применение сердечных гликозидов, диуретиков для уменьшения симптомов сердечной недостаточности. Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_90o4s3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования аортального стеноза. Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением аортального клапана для профилактики, сопутствующей ИБС при наличии таковой. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_s69n3e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оперативное вмешательство в плановом порядке
Обоснование
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. Однако выбор оперативного вмешательства должен определяться с учетом многих факторов, по заключению мультидисциплинарной команды. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_a2427k[(1)]
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом, протезирование аортального клапана является единственным эффективным лечением. Биопротез следует рассматривать у пациентов старше 65 лет для протезирования в аортальной позиции или старше 70 лет в митральной позиции, или лиц с ожидаемой продолжительностью жизни ниже ожидаемой долговечности биопротеза. Выбор типа протеза требует тщательного анализа не только возраста, но и других факторов. Класс рекомендаций ЕОК – 2а (уровень достоверности доказательств ЕОК - С
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
https://scardio.ru/content/Guidelines/valves_7_rkj_2018.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом, протезирование аортального клапана является единственным эффективным лечением. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_a2427k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-12
Обоснование
После протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_t55q3j[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Дегенеративный порок сердца. Выраженный аортальный стеноз, 3 степени, 3 стадия. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
