Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 40 лет, обратилась к врачу терапевту.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,8°С, общую слабость, озноб и кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Накануне вечером почувствовала общую слабость и озноб, в связи с чем пациентка измерила температуру тела, которая оказалась равной 38,8°С.
Анамнез жизни
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: учитель в средних классах.
Перенесенные заболевания и операции: отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы горячие. Температура тела 38,0°С. В легких дыхание везикулярное, при аускультации в нижних отделах левого легкого на ограниченном участке выслушиваются звонкие влажные хрипы. ЧДД 21 уд в мин. SpO2=96%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС= пульс 75 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез без изменений.
Результаты обследования
Общий анализ крови
|====
3+^a| *ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ С ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛОЙ*
^a| *Показатель* ^a| *Результат* ^a| *Референсные значения*
a| Лейкоциты ^a| 14,75 х 10^9^/л ^a| 4,00-10,00
a| Эритроциты ^a| 5,18 х 10^12^/л ^a| 4,30-5,70
a| Гемоглобин ^a| 131 г/л ^a| 132-173
a| Гематокрит ^a| 39,2% ^a| 39,0-49,0
a| MCV ^a| 75,7 fL ^a| 80,0-99,0
a| МCH ^a| 25,3 пг ^a| 27,0-34,0
a| MCHC ^a| 334 г/л ^a| 300-380
a| RDW ^a| 40,0 fL ^a| 37,0-54,0
a| Тромбоциты ^a| 269 х 10^9^/л ^a| 180-320
a| Нейтрофилы ^a| 82,0% ^a| 47,0-72,0
a| Лимфоциты ^a| 7,8% ^a| 19,0-37,0
a| Моноциты ^a| 3,5% ^a| 3,0-12,0
a| Эозинофилы ^a| 4,9% ^a| 2,0-5,0
a| Базофилы ^a| 1,8% ^a| 0,0-1,2
a| СОЭ ^a| 38 мм/час ^a| 2-20
|====
Общий анализ мочи
Цвет: светло-желтый, мутность: прозрачная, относительная плотность 1021, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 3-4 в поле зрения.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной полости
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции: корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. В нижней доле левого легкого инфильтративные изменения. Сердце расположено горизонтально. Аорта рентгенологически не изменена.
Дополнительная информация
Через 7 дней терапии кларитромицином отмечалось улучшение состояния пациентки, что проявлялось в нормализации температуры тела, уменьшении кашля и общей слабости. Врачом было принято решение о прекращении антибиотикотерапии. Через два дня после отмены кларитромицина в связи с тем, что у пациентки сохранялся «остаточный кашель», она сделала в коммерческом медицинском центре КТ органов грудной клетки, на котором были выявлены очаговые изменения в нижней доле левого лёгкого.
