Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На общую слабость, субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагрузке, сухой кашель, повышенную потливость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около двух недель, когда появилась резкая боль в грудной клетке справа, усаливающаяся при глубоком дыхании, слабость, фебрильная лихорадка, потливость, повышенная утомляемость. Обратился к врачу-терапевту. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, выявлено ограниченное затемнение нижней доли правого легкого. Поставлен диагноз: Правосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония. Получал антибактериальные препараты широкого спектра действия 14 дней (цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день), симптоматическую терапию. Улучшения самочувствия не наступало – сохранялась субфебрильная лихорадка, слабость, потливость, болевой синдром уменьшился, но появилась одышка при физической нагрузке, слабость, сухой кашель, похудел за последний месяц на 5 кг. Назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: травм, операций не было, хронические заболевания – Бронхиальная астма с 14 летнего возраста. Базисная терапия БА – беклометазон в ингаляциях. Приступы затрудненного дыхания не чаще, чем 2 раза в месяц, преимущественно днем, купируются 1-2 дозами сальбутамола. В настоящее время базисная терапия - беклометазон 750 мкг в сутки.
* Туберкулезный контакт – 2 месяца назад у друга выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По контакту с другом не обследован.
* Последнее флюорографическое обследование 1 год назад (без патологии).
* Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез – не переносит витамины группы В, С.
* Образование – среднее специальное.
* Профессия: менеджер.
* Проживает в изолированной квартире с родителями.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,9°С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, ЧД 24 в мин. При осмотре грудной клетки справа отмечается отставание в акте дыхания. Межреберные промежутки справа в нижних отделах сглажены, отмечается болезненность межреберных мышц. Голосовое дрожание справа в нижних отделах ослаблено. Перкуторно справа в нижних отделах грудной клетки укорочение звука. Там же при аускультации дыхание не выслушивается. В других отделах легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 98 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Рост 188 см, вес 67 кг.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены
Диаскинтест
Папула 20 мм через 72 часа
Клинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
135,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10^9^\л
4,00 - 9,00
14,20
Эритроциты, 10^12^\л
4,00 - 5,70
4,6
Тромбоциты, 10^9^\л
150,0 - 320,0
280,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
12,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
10,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
88,7
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
86,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
8,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ , мм\ч
2 - 20
46
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
81
Альбумины, г/л
35-50
48
Фибриноген, г/л
2-4
2,7
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
11
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
4
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
7
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
22
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
25
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
23
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
68
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,8
Холестерин, моль/л
3,5-5,5
4,0
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости. Слева легкое без очаговых теней. Срединная тень смещена влево.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диаскинтест
микробиологическое исследование мокроты
Обоснование
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_emivne[(1)]
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_03hlvg#paragraph_03hlvg[(1)]
Диагноз поставлен на основании:
* контакта с больным туберкулезом;
* выраженных клинических проявлений (повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель, боли в грудной клетке, сменившиеся на одышку),
* принадлежность к группе риска (бронхиальная астма, получает ингаляционные кортикостероидные гормоны),
* изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости,
* изменений в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ),
* гиперергический результат Диаскинтеста (папула 20 мм).
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) - диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ab7kqk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологические исследования плевральной жидкости
Обоснование
Выявление возбудителя как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота и/или биопсийного материала методами микроскопии, посева на среды (плотные - обязательно, жидкие - рекомендуется) и ПЦР.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел 16.6.2. Туберкулезный плеврит
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=list_item_ll6j34#list_item_ll6j34[(1)]
При выявлении МБТ необходимо выполнить определение лекарственной чувствительности (бактериологическими методами) или лекарственной устойчивости - ЛУ (молекулярно-генетическими методами).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=list_item_iq7hpm#list_item_iq7hpm[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительный
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mbpdog[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратно
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
Обоснование
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bhel49[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
60
Обоснование
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5345jo[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
Обоснование
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c9r81s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120
Обоснование
Переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c9r81s[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазид, рифампицин
Обоснование
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qef881[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
этамбутола
Обоснование
Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста.
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477939/?anchor=paragraph_c09d6v#paragraph_c09d6v[(1)]
