Скорая медицинская помощь - кейс 134

Правильный ответ:

• исследование кислотно-основного состояния (КОС)
• общий и биохимический анализы крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_il18mo[(1)]

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_il18mo[(1)]

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_il18mo[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости, почек

Обоснование

Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго/анурией и подозрением на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/index.html#list_item_rm2np8[(1)]

Правильный ответ:

• Кетоацидотическая и уремическая кома. Терминальная почечная недостаточность. Гиперкалиемия

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_q4mesd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_bvu8qf[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелой

Обоснование

[cols="25%,25%,25%,25%"] 4+h| Классификация ДКА по степени тяжести .2+h| Показатели 3+h| Степень тяжести ДКА h| легкая h| умеренная h| тяжелая a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13 a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0 a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10 a| Кетоновые тела в моче a| {plus} a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑ a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14 a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90 a| ЧСС a| a| a| >100 или < 60 a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_f811ff[(1)]

Правильный ответ:

• декомпенсированного метаболического ацидоза

Обоснование

Нормальный или сниженный уровень РаСО2 при уменьшении рН указывает на формирование первичного метаболического ацидоза. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 976 с. - ISBN 978-5-9704-6690-2, DOI: 10.33029/9704-6690-2-MLD-2023-1-976. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_t7v40f#paragraph_t7v40f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_il18mo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_f811ff[(2)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15 ЕД/кг; в/в болюсно

Обоснование

Пациенту показано первоначальное введение инсулина короткого действия 0,1-0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_5f3lsd[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_0324pf[(1)]

Правильный ответ:

• проведение заместительной почечной терапии

Обоснование

Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний: …..гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л) Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 976 с. - ISBN 978-5-9704-6690-2, DOI: 10.33029/9704-6690-2-MLD-2023-1-976. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_t7v40f#paragraph_t7v40f[(1)]

Правильный ответ:

• >6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков

Обоснование

В реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков) https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/index.html#paragraph_3cupg7[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в день

Обоснование

Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_nid3sa[(1)]

Правильный ответ:

• понтинного миелинолиза

Обоснование

Необходимо избегать синдрома осмотической демиелинизации (СОД), понтинный миелинолиз – тетрапарез со сниженным мышечным тонусом, ментальными нарушениями, дефицитом черепно- мозговых нервов (преимущественно глазодвигательного), псевдобульбарным синдромом Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450178/?anchor=paragraph_cu7a07#paragraph_cu7a07[(1)]

Правильный ответ:

• тетрапарез со сниженным мышечным тонусом

Обоснование

Миелинолиз приводит к следующим состояниям: ментальные нарушения; тетрапарез со сниженным мышечным тонусом; периферический и центральный парез черепных нервов, включающий псевдобульбарный синдром. Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450178/?anchor=paragraph_cu7a07#paragraph_cu7a07[(1)]