Нефрология - кейс 91

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• определение кислотно-щелочного равновесия

Обоснование

Общий анализ мочи позволяет выявить снижение относительной плотности мочи утренней порции, изменение мочевого осадка: присутствие почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, а также выявление лейкоцитов. {nbsp} 1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

У пациентки с олигоанурией необходимо проведение биохимического анализа крови для оценки уровня азотистых шлаков: (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), выявления электролитных и метаболических {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.528-616 {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Правильный ответ:

• допплерография сосудов почек
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Обоснование

У пожилой пациентки с коморбидностью (сахарный диабет, артериальная гипертония), с остро развившейся гиперкреатининемией и изменившей течение артериальной гипертонией (значительно более высокие значения артериального давления) целесообразно проведение допплерографии сосудов почек для исключения острой сосудистой патологии. {nbsp} 1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, исключить постренальные причины олигоанурии. {nbsp} 1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• электрокардиография

Обоснование

Пациентке с нарушением функции почек и гиперкалиемией показано проведение электрокардиографии для выявления ее клинических проявлений. Абсолютным показанием для начала гемодиализа является повышение уровня калия выше 6 ммоль/л при наличии признаков гиперкалиемии на ЭКГ {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 605

Правильный ответ:

• Острое повреждение почек

Обоснование

Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев: * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут; * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. У пациентки имеет место острое почечное повреждение на основании 2 критерия KDIGO. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 571

Правильный ответ:

• ренальная

Обоснование

Факторами, спровоцировавшими развитие острого почечного повреждения у пациентки, были назначение гентамицина (антибиотика аминогликозидного ряда) и проведение рентгенконтрастного исследования. В данном случае острое повреждение почек можно классифицировать как ренальное (острый канальцевый некроз). {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Повышение креатинина в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или снижение диуреза <0,3 мл/кг/ч за ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч относится к 3 стадии острого почечного повреждения. Наблюдающееся у пациентки повышение уровня креатинина в 5 раз выше исходного в течение последних 7 дней свидетельствует об остром почечном повреждении 3 стадии. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ:

• сахарный диабет

Обоснование

Факторами риска развития рентгенконтрастной нефропатии, связанными с особенностями пациента, являются: * возраст более 75 лет; * заболевание почек в анамнезе (протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2); * единственная почка, рак почки, операции на почке; * сахарный диабет; * гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок; * хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3–4), низкая фракция выброса левого желудочка; * острый инфаркт миокарда (<24 ч); * множественная миелома; * анемия {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 618

Правильный ответ:

• интермиттирующего гемодиализа

Обоснование

Предпочтительными методами заместительной почечной терапии следует считать интермиттирующий гемодиализ и вено-венозную гемодиафильтрацию, применение которых одинаково эффективно у больных с острым повреждением почек. Интермиттирующий гемодиализ является процедурой выбора по медико-экономическим причинам. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ:

• гиперкалиемия >6,0 ммоль/л

Обоснование

У пациентов с острым повреждением почек следует начинать заместительную почечную терапию ургентно при наличии следующих абсолютных показаний: * жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации; * гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) при наличии изменений при проведении электрокардиографического исследования; * мочевина более 35,7ммоль/л; * клинических проявлениях уремической интоксикации; * тяжелом метаболическом ацидозе (рН крови <7,1). Основным абсолютным показанием к началу диализа является высокий уровень калия, признаки гиперкалиемии на ЭКГ. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 606

Правильный ответ:

• признаках гиперволемии

Обоснование

Применение петлевых диуретиков при остром повреждении почек с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случаях от применения диуретиков следует воздержаться (2В). {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 601

Правильный ответ:

• регионарную антикоагуляцию цитратом

Обоснование

При продленных процедурах ЗПТ рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата). {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 611

Правильный ответ:

• диурез более 0,5 мл/кг/ч, концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB не менее 15 ммоль/л)

Обоснование

В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели: * диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.; * концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; * отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия); * концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.611-612