Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет обратился к участковому терапевту
Жалобы
на одышку при доступных ранее физических нагрузках.
Анамнез заболевания
Самочувствие ухудшилось 1,5–2 месяца назад после перенесенного «простудного» заболевания, когда пациент стал отмечать появление одышки при обычной физической активности. В покое чувствует себя комфортно.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 177 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. ЧСС 64 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,1 см (N≤3,6). Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками выраженного кальциноза и снижением амплитуды раскрытия створок до 0,28 см (N>1,5), площадь аортального отверстия 0,7 см2, максимальная скорость кровотока – 5,0 м/с (N<1,7), максимальный градиент давления на аортальном клапане – 100 мм рт.ст., средний – 57 мм рт. ст., регургитация 1 степени (объем регургитации 17 мл). Толщина межжелудочковой перегородки 1,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,7 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,7 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 165 г/м2 (N≤95), фракция выброса 58 % (N≥54), диастолическая дисфункция 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки уплотнены, скорость кровотока 0,78 м/с (N<1,3), регургитация 1–2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,4 см (≤3,8), объем 86 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,5 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 45 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,7 см (N≤3,3). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 44 мл (N<58). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* Уплотнение стенок аорты. Дегенеративные изменения аортального клапана с формированием комбинированого порока: тяжелый стеноз и небольшая недостаточность аортального клапана. Небольшая дилатая восходящего отдела аорты. Умеренная дилатация левого предсердия. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушения локальной сократимости не выявлено. От небольшой к умеренной недостаточность митрального клапана. Небольшая недостаточность трикуспидального клапана. Диастолическая функция нарушена по 1 типу. Умеренная посткапилярная легочная гипертензия.
Результаты обследования
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография.jpg
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аортальный стеноз
Обоснование
Аортальный стеноз может быть заподозрен на основании выявления грубого систолического шума, который лучше всего выслушивается справа или слева от верхнего края грудины и
распространяется на сонные артерии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#paragraph_8gkosr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование
При подозрении на аортальный стеноз рекомендуется регистрация ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_jn448q[(1)]
Рекомендуется проведение эхокардиографии при наличии грубого систолического шума
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_ihtbgo[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертрофии левого желудочка
Обоснование
RV4 ≤ RV5 или RV4 < RV6
Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация / А.В. Струтынский – 19-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2017. – 224 с. : ил. Раздел 7.4. Гипертрофия левого желудочка. С. 174.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелый; небольшая
Обоснование
Площадь аортального отверстия менее 1 см2 характерна для тяжелого аортального стеноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#tab1[(1)]
Объем регургитации менее 30 мл характерен для небольшой аортальной недостаточности
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_238/[Клинические рекомендации. Аортальная регургитация, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_238/#table_bi6dq[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хронической сердечной недостаточности
Обоснование
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие характерных симптомов и объективных признаков дисфункции сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_2c4nao[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохраненной
Обоснование
По фракции выброса ЛЖ выделяют:
* ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
* ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
У больного по данным ЭхоКГ ФВ ЛЖ 58%, что соответствует сохраненной ФВ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано (I)
Обоснование
Протезирование АК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС (класс рекомендаций I)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_a2427k[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коронарную ангиографию
Обоснование
Рекомендуется перед протезированием АК проведение коронарной ангиографии пациентам с АС с риском ИБС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_n5i21k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензина II .
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#paragraph_7vrrm1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
варфарин
Обоснование
Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно для профилактики тромбоэмболических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_2gc155[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пожизненно
Обоснование
Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно для профилактики тромбоэмболических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_2gc155[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая сердечная недостаточность
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
