Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с 3-хлетним сыном на приеме у участкового педиатра
Жалобы
Неустойчивый стул с неприятным запахом, выраженное вздутие живота, низкая прибавка в весе, отставание в нервно-психическом развитии, в течение последнего года. После употребления каши и хлеба мама замечает нарушение стула и увеличение размеров живота.
Анамнез заболевания
Ребенок болен около 1 года, когда впервые мама обратила внимание на разжижение стула, выраженный метеоризм и увеличение размеров живота после употребления овсяной и пшеничных каш, хлебобулочных изделий. На профилактических осмотрах педиатр обратил внимание на низкую прибавку массы тела и снижение темпов роста у ребенка. Была рекомендована консультация эндокринолога и гастроэнтеролога, однако мать не посетила с ребенком данных специалистов.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 1-м триместре. Роды 1, самостоятельные, срочные. Масса 3470 гр., длина 53 см. К груди приложили в родильном зале. Неонатальный скрининг пройден, аудиоскрининг пройден. Период новорожденности протекал без особенностей.
* На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее искусственное вскармливание, прикормы введены с 5 мес., вначале овощное пюре (брокколи), затем гречневая каша.
* Вакцинация выполнена в соответствии с Национальным календарем прививок.
* Аллергологический анамнез отягощен медикаментозной аллергией: на амоксициллин крапивница.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ до 4-5 р/год, ветряная оспа в 2 года. Травм и операций не было, гемотрансфузии не проводились.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ по линии отца ребенка: отец - хронический гастродуоденит, дедушка по линии отца язвенная болезнь ДПК.
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести.
* Вес 11,000 г (< -2 SDS)
* Длина тела 88 см (<-2SDS)
* Мальчик пониженного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы. Подкожная клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно.
* Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костная система: выраженных деформаций нет. У ребенка отмечается диффузная, мышечная дистония. Движения в суставах в полном объеме, островоспалительные изменения отсутствуют.
* Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 26/мин.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 104/мин.
* Аппетит сохранен. Живот округлой формы, увеличен в объеме за счет выраженной аэроколии. При пальпации живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
* Со слов мамы, сегодня был однократно обильный зловонный стул, оформленный, без патологических примесей.
* Мочеиспускание у ребенка свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение антител к эндомизию, IgA
Показатель
Референсные значения
Результат
Антитела к эндомизию IgA
<1:5
1:645
Общий анализ крови
Показатель
Единицы измерения
Референсные значения
Результат
HGB
г/л
155-140
131
WВС
10^9^/л
5,8 - 13,6
6,64
RВС
1О^12^/п
3,9 - 5,3
4,8
НСТ
%
34-40
38
МСV
фл
77-87
79,2
МСН
пг
24-30
27,3
MCHC
г/л
310-370
345
PLT
10^9^/л
150 - 580
231
Нейтрофилы %
%
39-42
39,8
Лимфоциты %
%
42-70
51,2
Моноциты %
%
3-9
6,2
Эозинофилы %
%
2-6
2,3
Базофилы %
%
0-0,6
0,5
Нейтрофилы
10^9^/л
11,1-5,8
2,47
Лимфоциты
10^9^/л
3-9,5
3,58
Моноциты
10^9^/л
0,38 - 1,26
0,41
Эозинофилы
10^9^/л
0,1-0,6
0,15
Базофилы
10^9^/л
0,05 - 0,2
0,03
Незрелые гранулоциты
10^9^/л
<0‚05
0,03
Незрелые гранулоциты %
%
<1
0,5
СОЭ
мм/час
2 - 20
6
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией
Гистологические результаты биопсии тканей 12-й кишки: ворсины укорочены, большая часть их уплощена. Крипты не глубокие, на отдельных участках расширенные. Бокаловидные клетки неравномерно располагаются среди эпителиоцитов. Отмечается расширение собственной пластинки за счет обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрации, уменьшения ворсин и увеличения внутриэпителиальных лимфоцитов, больше 10 в отдельных ворсинах. При проведении обследования взято 4 биоптата слизистой (2 из луковицы, из проксимального и дистального отделов 12-перстной кишки)
ЭГДС.png
*Заключение*: эндоскопические признаки атрофии 12-перстной кишки
Заключение гистологического исследования слизистой оболочки 12-перстной кишки: В исследуемых биоптатах представлена морфологическая картина хронического дуоденита с частичной атрофией ворсин, что соответствует глютеновой энтеропатии.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение антител к эндомизию, IgA
определение антител к тканевой трансглутаминазе IgA
Обоснование
Рекомендуется определение уровня специфических антител класса IgG (anti-tTG, EMA, anti- DPG) у пациентов с подтвержденным низким уровнем общего IgA.
Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_91gn31[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_06fqca[(2)]
Рекомендуется определение уровня специфических антител класса IgG (anti-tTG, EMA, anti- DPG) у пациентов с подтвержденным низким уровнем общего IgA.
Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) определяют иммуноферментными методом. Метод характеризуется высокой чувствительностью (98%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_91gn31[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_o2nuf4[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией
Обоснование
Рекомендуется: выполнение эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой тонкой кишки пациентам с сильным подозрением на целиакию и/или повышением концентрации специфических антител в сыворотке для гистологической верификации диагноза целиакии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_2mugmo[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Целиакия симптомная, период манифестации
Обоснование
В клинической картине целиакии, в настоящее время целесообразнее выделять симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и/или внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания. У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скрининговых исследований или при обследовании родственников/пациентов из групп риска.
Выделяют периоды заболевания: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_c5jvri[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
генетическое исследование
Обоснование
Рекомендуется выполнение генетического исследования пациентам с неуточненным диагнозом (в т.ч. при выявлении характерных для целиакии морфологических изменений при отсутствии повышенного уровня специфических антител в сыворотке). Отсутствие генов HLA-DQ2/DQ8 у данных пациентов свидетельствует об отсутствии у ребенка целиакии (в т.ч. серонегативной) и определяет необходимость продолжения диагностического поиск
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_uh7n0u[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
строгая пожизненная безглютеновая диета
Обоснование
Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_dnqtk1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение
Обоснование
Рекомендуется: госпитализировать в стационар детей с выраженными проявлениями синдрома мальабсорбции (тяжелая нутритивная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена) для проведения полной диагностической программы, коррекции метаболических нарушений, проведения энтерального/парентерального питания, подбора индивидуального варианта безглютеновой диеты, реабилитационных мероприятий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_htor0s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мукоцитопротекторы
Обоснование
Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию дефицитных состояний, метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции
Рекомендуется использование мукоцитопротекторов – адсорбентов на фоне выраженной диареи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_dobgi2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кукурузную, гречневую, рисовую
Обоснование
Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Не содержат глютена.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_8qiig4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
< 20
Обоснование
Для питания больных с целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ppm* (20 мг/кг готового продукта)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_86gsh1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атрофию ворсин
Обоснование
Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_ct57m6[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в период ремиссии заболевания
Обоснование
Рекомендовано проведение профилактических прививок в период ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#paragraph_564fi1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Рекомендуется следующая кратность проведения диспансерных осмотров ребенка с установленным диагнозом целиакии: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/[Клинические рекомендации. Союз педиатров России. Целиакия, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/celiaki2021/#list_item_bl3s6u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Целиакия симптомная, период манифестации
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
