Офтальмология - кейс 35

Правильный ответ:

• компьютерную периметрию
• оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва

Обоснование

Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_6oh479[(1)]

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_289s66[(1)]

Правильный ответ:

• суточная тонометрия

Обоснование

Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_3gk7if[(1)]

Правильный ответ:

• паттерн стандартного отклонения (PSD)
• среднее отклонение (MD)

Обоснование

Многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки ДЗН и СНВС противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3раза в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_ej8svi[(1)]

Многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки ДЗН и СНВС противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_ej8svi[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковую биомикроскопию

Обоснование

Ультразвуковая биомикроскопическая диагностика иридозонулярного контакта. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава 32.6 Редкие формы глаукомы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_teiq7b#paragraph_teiq7b[(1)]

Правильный ответ:

• Впервые выявленная первичная открытоугольная (пигментная) глаукома Iа

Обоснование

Критерии диагноза: * характерные жалобы (на радужные круги перед глазами, периодическое затуманивание зрения) * анамнез (близорукость с детства, 7 лет назад до эксимерлазерной коррекция зрения -7,5 дптр, глаукома у бабушки) * данные тонометрии по Маклакову и по Гольдману (Po): правый глаз = 20 мм рт. ст.; левый глаз 22 мм рт. ст. (Pt): правый глаз= 24 мм рт. ст.; левый глаз 25 мм рт. ст. * данные биомикроскопии (россыпь гранул пигмента на эндотелии роговицы; передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка светлая с россыпью пигмента) * данные ультразвуковой биомикроскопии (угол открытый, широкий 73о, визуализируется иридоцилиарный и иридозонулярный контакт) * данные гониоскопии (угол передней камеры открыт, широкий, пигментация +++, западение кзади периферического отдела радужки) * данные офтальмоскопии правого глаза (диск зрительного нерва деколорирован, экскавация 0,7, сосудистый пучок смещён к носу) * данные периметрии (OD:MD=-3,52, OS:MD =-5,24);OU:PSD=4,9;снижение светочувствительности сетчатки.) * данные оптической когерентной томографии (увеличение индекса фокальных потерь ганглиозных клеток) * отсутствие данных за альтернативные диагнозы. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава 32.3 Первичная открытоугольная глаукома https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_6ap1dj#paragraph_6ap1dj[(1)]

Правильный ответ:

• иридоцилиарный и иридозонулярный контакт

Обоснование

При наличии вышеуказанных факторов риска в условиях дисбаланса аккомодации, что характеризуется расширением зрачка, сдвигом периферического пояса радужки кзади, смещением цилиарного тела кпереди за счет напряжения радиальной порции цилиарной мышцы, возникает патологический иридохрусталиковый контакт, нарушается клапанная функция радужки, регулирующая движение внутриглазной влаги между задней и передней камерами глаза, что приводит к формированию обратного зрачкового блока. Пролапс радужки кзади и механическое трение между радужкой и порциями циновой связки приводит к разрушению клеток пигментного эпителия радужной оболочки и вымывание гранул меланина в переднюю камеру глаза. Пигмент разрушает межтрабекулярное пространство, фагоцитируется трабекулярными эндотелиальными клетками и вызывает повышение ВГД. Продолжающаяся дисперсия пигмента и пигментный фагоцитоз побуждают трабекулярные эндотелиальные клетки мигрировать из трабекулярных связок и подвергаться аутолизису. Пока трабекулярные эндотелиальные клетки продолжают покрывать трабекулярные связки, синдром потенциально обратим. Когда оставшиеся трабекулярные связки дегенерируют наступает вторая необратимая стадия пигментной глаукомы. Период от начала синдрома пигментной дисперсии до формирования пигментной глаукомы составляет в среднем 10-12 лет. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава 32.3 Первичная открытоугольная глаукома https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_ido9nu#paragraph_ido9nu[(1)]

Правильный ответ:

• лазерная иридэктомия

Обоснование

Рекомендуется лазерная иридотомия/иридэктомия (ЛИ) пациентам с пигментной формой ПОУГ, которые испытывают затуманивание зрения или появление радужных кругов перед глазами после физической нагрузки, с целью устранения смещения кпереди периферической части радужной оболочки, предотвращения дальнейшего выброса пигмента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 3.2 Лазерное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_68elgl[(1)]

Правильный ответ:

• 20-22; 16-18

Обоснование

В качестве оптимальной характеристики верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения можно использовать указанные ниже его значения, принимая во внимание исходные зоны нормы. a| Стадия Глаукомы a| Pt (мм рт. ст.) a| Po (мм рт. ст.) a| I, начальная a| 20-22 a| 16-18 a| II, развитая a| 19-20 a| 15-16 a| III, далеко зашедшая a| 16-18 a| 12-14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_l42q3a[(1)]

Правильный ответ:

• иридозонулярный контакт

Обоснование

Ультразвуковая биомикроскопическая диагностика иридозонулярного контакта. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава 32.6 Редкие формы глаукомы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_teiq7b#paragraph_teiq7b[(1)]

Правильный ответ:

• миопическая рефракция

Обоснование

Рекомендуется исследование рефракции всем пациентам с целью определения наличие риска развития ПОУГ (при миопии) или закрытоугольной глаукомы (при гиперметропии) и возможности нейтрализации аномалии рефракции для проведения периметрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Раздел 2.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#razd2_4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_l12rlr[(2)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Необходимо соблюдение водно-питьевого режима (ограничение однократного приёма жидкости до 500 мл); ограничение физических нагрузок, связанных с подъёмом тяжестей и длительной работой с наклоном головы; строгое выполнение назначений врача по закапыванию гипотензивных средств; регулярное посещение врача для диспансерного наблюдения не менее 1 раза в 3 мес. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=13_2_%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%92%D0%98%D0%A7%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%9E%D0%A2%D0%9A%D0%A0%D0%AB%D0%A2%D0%9E%D0%A3%D0%93%D0%9E%D0%9B%D0%AC%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%93%D0%9B%D0%90%D0%A3%D0%9A%D0%9E%D0%9C%D0%90#13_2_%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%92%D0%98%D0%A7%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%9E%D0%A2%D0%9A%D0%A0%D0%AB%D0%A2%D0%9E%D0%A3%D0%93%D0%9E%D0%9B%D0%AC%D0%9D%D0%90%D0%AF_%D0%93%D0%9B%D0%90%D0%A3%D0%9A%D0%9E%D0%9C%D0%90[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_h3mt5v#paragraph_h3mt5v[(2)]

Правильный ответ:

• вертикальное

Обоснование

Отложение пигмента на задней поверхности роговицы обычно имеет форму веретена Крукенберга. Последнее располагается вертикально, имеет длину 1-6 мм и ширину до 3 мм. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8. Глава 32.3 Первичная открытоугольная глаукома https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_2dji5j#paragraph_2dji5j[(1)]