Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В онкологическое отделение детской больницы была госпитализирована пациентка 4-х лет с подозрением на опухоль почки.
Жалобы
на дизурические явления, примесь крови в моче
Анамнез заболевания
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без осложнений. Роды 1-е, срочные, самостоятельные. При рождении масса тела 3620 г, длина 52 см. По шкале Апгар 7/9 баллов. Закричала сразу. К груди приложена в родзале. На грудном вскармливании до 2 лет. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. БЦЖ, ВГВ в роддоме. Далее вакцинация по календарю. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ до 1 раза в год.
Анамнез жизни
Дебют заболевания 2 дня, когда впервые мама отметила у ребенка мочу цвета "мясных помоев". В поликлинике по месту жительства выполнено УЗИ органов брюшной полости по результатам которого заподозрено образование левой почки.
Объективный статус
Состояние тяжелое по основному заболеванию, стабильное. Самочувствие умеренно страдает, ребенок вялый, капризный. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи. Видимые слизистые оболочки влажные, чистые, светлые. Телосложение нормостеническое, ПЖК развита умеренно. Костно-мышечная система – без патологии. Периферические л/у в общих группах не увеличены. Тоны сердца ясные, ЧСС до 139 уд/мин., выслушивается патологический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст. Носовое дыхание свободное, в легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации – в левой фланковой области пальпируется объемное образование, нижний край в области мезогастрия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край безболезненный, плотность нормальная. Мочеиспускание безболезненное, частое, моча цвета «мясных помоев». Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Очаговой и неврологической симптоматики нет.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Лейкоциты (WBC) 12.65 109/л [6.05-9.85]
Эритроциты (RBC) 2.3 1012/л [4.2-4.6]
Гемоглобин (HGB) 74 г/л [115-138]
Гематокрит (HCT) 0,24 л/л [0.28-0.42]
Тромбоциты (PLT) 412 109/л [204-356]
Общий анализ мочи
Относительная плотность: 1.007;
Эритроциты (осадок мочи): покрывают все поля зрения [в пз];
Билирубин: не обнаружен;
Кристаллы (осадок мочи): 1 [в пз];
Глюкоза: в норме [ммоль/л];
Прозрачность: прозрачная;
Бактерии (осадок мочи): 20 [103/мл];
Лейкоциты: не обнаружены;
Нитриты: не обнаружены;
Цвет: мясные помои;
Цилиндры гиалиновые (осадок мочи): 0-0-1 [в пз];
рН: 6,5;
Белок: обнаружен [г/л];
Уробилиноген: не обнаружены;
Патологические цилиндры (осадок мочи): 0 [в пз];
Круглый эпителий (осадок мочи): 0 [в пз];
Слизь (осадок мочи): незначительное количество;
Эритроциты: обнаружены, неизмененные;
Кетоны: не обнаружены;
Лейкоциты (осадок мочи): 9 [в пз];
Плоский эпителий (осадок мочи): 0.2 [в пз];
Дрожжи (осадок мочи): 0 [в пз];
Проводимость (осадок мочи): 25.5 [мС/см];
Исследование биохимических показателей печеночной функции
АЛС 10 [Ед/л] ( н < 29 ед/л)
АСТ 23 [Ед/л] (н < 48 ед/л)
Билирубин прямой: 4.4 [мкмоль/л] (н < 5 мкмоль/л)
Билирубин общий: 9.6 [мкмоль/л] (н < 48 мкмоль/л)
Исследование уровня гормонов щитовидной железы
Т3 свободный 3,5 пг/мл [2,4-5,5]
Т4 свободный 1,2 пг/мл [0,9-2,2]
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень.
Размеры: не увеличена, вертикальный размер правой доли 89 мм. Контуры ровные, четкие, углы не увеличены. Структура однородная. Эхогенность средняя. Сосуды: воротная вена и ее долевые ветви не изменены, нижняя полая вена и печеночные вены без особенностей. Внутри-, внепеченочные желчные протоки не расширены. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь.
Форма обычная. Стенки: не утолщены. В просвете однородная желчь.
Поджелудочная железа.
Размеры: головка – 9 мм, тело – 7 мм, хвост -12 мм (не увеличена). Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность средняя.
Селезенка.
Деформирована образованием. Расположена типично. Размеры: 99×20 мм, увеличена. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность средняя.
Правая почка.
Расположение типичное. Размеры: 75×32 мм. Контуры ровные, четкие. Толщина паренхимы 14 мм. Эхогенность паренхимы средняя. Кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена. Чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК кровоток до капсулы. Индекс резистентности IR на сегментарных артериях. Область надпочечника не изменена.
Левая почка.
В проекции почки определяется объемное многоузловое образование, неоднородной структуры за счет множественных разнокалиберных кист, размерами 120×63×105 мм (412 см3), кровоток при ЦДК средней интенсивности. По периферии образования определяются множественные л/узлы пониженной эхогенности с отсутствием дифференцировки. К образованию подходит артериальный сосуд – магистральная почечная артерия. Магистральная почечная вена у образования не определяется достоверно.
Мочеточники. С обеих сторон на протяжении не расширены.
Мочевой пузырь. Среднего наполнения, содержимое анэхогенное, внутренний контур четкий, ровный.
*Заключение*.
УЗ признаки объемного образования забрюшинного пространства слева в проекции почки.
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением
ОГК:
Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочный интерстиций не изменен. Трахея и крупные бронхи проходимы, просветы их не деформированы, стенки не изменены. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет. Средостение расположено по средней линии, не расширено. Вилочковая железа типично расположена, однородной структуры. В средостении определяются единичные не увеличенные лимфатические узлы. В подмышечных областях визуализируются немногочисленные лимфатические узлы размерами от 4 мм до 5 мм по короткой оси.
ОБП, МТ:
В левой почке определяется массивное объемное образование субтотально выполняющее паренхиму (лоханка вовлечена), распространяющееся за контуры почки, размерами 103 мм (переднезадний) × 64 мм (поперечный) × 115 мм (вертикальный), объем 394 мл. Образование неправильной округлой формы, с бугристыми контурами, кистозно–солидной структуры. При контрастировании определяется неравномерное накопление контрастного препарата солидным компонентом опухоли. Образование распространяется в левую почечную вену на глубину до 1 см. Вдоль левой почечной ножки определяются увеличенные лимфатические узлы, плотно прилежащие к опухоли, примерным размером 14×11 мм (ах).
Печень не увеличена, имеет ровные, четкие контуры. Структура её однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Система воротной вены не расширена. Желчный пузырь типично расположен, стенки его не утолщены, рентгеноконтрастных конкрементов в его просвете не отмечено.
Селезенка в размерах не увеличена, имеет ровные контуры и однородную структуру. Селезеночная вена и брыжеечные сосуды без изменений.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее ровные, четкие, структура однородная. Панкреатический проток не расширен.
Надпочечники обычной формы и положения, структура однородная.
Правая почка в размерах не увеличена, контуры ровные, четкие. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена.
В брюшной полости определяются немногочисленные мезентериальные лимфатические узлы до 6-7 мм по короткой оси. В забрюшинном пространстве определяются отдельно расположенные парааортальные лимфатические узлы размером до 8 мм по короткой оси.
Мочевой пузырь адекватного наполнения, стенки его равномерной толщины. Внутрипросветных дополнительных образований не определяется.
Свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза нет.
Костных деструктивных изменений на уровне исследования не выявлено.
*Заключение:* Грудная клетка. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.
Брюшная полость, таз. Объемное образование левой почки с тромбозом левой почечной вены. Увеличенные лимфатические узлы вдоль левой почечной ножки.
