Инфекционные болезни - кейс 159

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов инфекциониста на консультацию к пациенту С. 51 лет, в неврологическое отделение многопрофильного стационара 12 октября.

Жалобы

На выраженные боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, опоясывающего характера, усиливающиеся в ночное время суток, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, снижение массы тела на 2 кг в течение 1 недели.

Анамнез заболевания

* Заболел 2 недели назад, когда вечером без объективной причины появились, выраженные ноющие нестерпимые боли в грудном и поясничном отделе позвоночника. Принял кетопрофен и фастум-гель местно, однако, болевой синдром не купировался. * К утру интенсивность болевого синдрома стихла, появилась общая слабость, разбитость. На следующий вечер ситуация повторилась. Утром следующего дня обратился к участковому терапевту. На основании клиники и данных рентгенограммы (из заключения: умеренные дегенеративно-дистрофические изменения в грудном и поясничном отделе позвоночника в виде остеохондроза) установлен диагноз: Распространенный остеохондроз, стадия обострения, выраженный болевой синдром. Назначено: НПВС, миорелаксанты, витаминотерапия. Состояние на фоне лечения не улучшалось. Консультирован невропатологом и с учетом выраженности болевого синдрома госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы. * На фоне проводимого лечения (к базисной терапии добавлены наркотические анальгетики и глюкокортикостероиды) состояние пациента не улучшалось, на консультацию приглашен инфекционист.

Анамнез жизни

* Экономист, работает в офисном помещении и онлайн. * Проживает в отдельной квартире с женой и двумя детьми, все здоровы * Вредные привычки: отрицает. * Из анамнеза: при целенаправленном расспросе выяснено, что все лето провел на дачном участке в Ленинградской области (жил в частном доме). Работал с землей, употреблял выращенные овощи, ягоды. Прямых контактов с животными не было, наличие грызунов на участке не отрицает. Купался в речке, рыбачил. В июле этого года отмечал укус клеща в пупочной области, самостоятельно его снял, место присасывания клеща обработал йодом. После чего около 3-х недель, вокруг места укуса сохранялось покраснение с постепенным нарастанием его по величине от 5 до 15 см в диаметре, с красноватым ободком и точкой внутри. Считая покраснение аллергической реакцией на укус клеща, пациент за медицинской помощью не обращался. Общее самочувствие не изменилось, пятно беспокойства и дискомфорта не причиняло и через 1,5 месяца исчезло самостоятельно

Объективный статус

* Температура тела 36,8℃. Выражение лица страдальческое, выглядит уставшим, измученным. Серые круги под газами. Положение больного активное. * Кожные покровы бледные, влажные. Сыпи, геморрагий, следов расчёсов нет. * Слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, энантемы нет. * Периферические лимфатические узлы не увеличены. * Дыхание через нос не затруднено. ЧДД- 18 в минуту. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. * Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый, ЧСС 80 ударов в минуту. АД- 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. * Язык влажный, с беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный, Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. * Мочеиспускание достаточное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. * Неврологический статус: умеренная болезненность при пальпации паравертебральных точек в грудном отделе позвоночника. Активные и пассивные движения совершает в полном объёме. В позе Ромберга устойчив. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. В сознании, адекватен. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Из представленных обследований (заключения): * ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту * УЗИ органов брюшной полости: внутренние органы без патологии * Рентгенограмма грудного отдела позвоночника: умеренные дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника в виде остеохондроза * КТ позвоночника: признаки остеохондроза

Результаты лабораторного метода обследования

Иммуноферментный анализ (ИФА) на качественное определение антител к трансмиссивным инфекциям