+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 44

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 75 лет обратилась к врачу-гериатру.

Жалобы

на * трудности засыпания, * ночные пробуждения, * слабость по утрам, * снижение дневной активности, * тревожность, * «боязнь не уснуть».

Анамнез заболевания

Пациентка отмечает проблемы со сном около 20 лет. Изначально расстройство сна имело эпизодический характер. 2 года назад на фоне приступов диффузных головных болей давящего характера, которые отмечались преимущественно в вечернее время и приема тиоридазина (по поводу тревожности) стали отмечаться трудности засыпания, частые ночные пробуждения, усилилась тревожность. Принимала феназепам 1 мг на ночь с временным положительным эффектом. Около 1 года назад проконсультирована неврологом, назначены обезболивающие средства, частота и интенсивность головных болей значительно уменьшились, но нарушение сна сохранилось, при этом у пациентки стал отмечаться страх перед укладыванием в постель, появилась боязнь не уснуть, пациентка стала предвосхищать проблемы со сном. В последние полгода состояние ухудшилось, присоединились жалобы на сниженный фон настроения, ощущение тоски, снизилась дневная активность, повышение артериального давления по утрам, ночные пробуждения с ощущением перебоев в работе сердца, возобновились головные боли. Продолжает принимать феназепам 1 мг 1-2 т на ночь ежедневно, получает постоянную гипотензивную терапию.

Анамнез жизни

-- Проживает одна. -- Страдает гипертонической болезнью II ст., 2 ст., риск 3, хронической вертеброгенной цервикалгией, хронической головной болью напряженного типа, хроническим холециститом. -- Проработала педагогом в течение 45 лет, имела большие умственные нагрузки, нарушала режим сна, сейчас на пенсии. -- Аллергологический анамнез не отягощен. -- Мать в 67 лет перенесла инфаркт миокарда, страдала депрессивным расстройством.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 76 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, шумов нет. ЧСС 85 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: Менингеальных знаков нет. Сознание ясное, критика к своему состоянию сохранена, замедлено мышление, тревожна. Глазные щели — D = S, зрачки — D = S. Фотореакции сохранены. Нистагма нет. Язык по средней линии. Глотание, фонация, речь не нарушены. Опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы с рук высокие: D = S, коленные — высокие: D = S, ахилловы —снижены. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. При ходьбе легкая атаксия. Менингеальных знаков нет. Напряжение перикраниальных мышц. Болезненность при пальпации в области трапециевидных, дельтовидных мышц и паравертебральных мышц на уровне шейного уровня позвоночника.

Результаты инструментального метода обследования

Полисомнографическое исследование

*Заключение полисомнографии, проведенное сомнологом:* около 5% времени исследования регистрировался прерывистый храп. Количество ночных пробуждений – 20, время бодрствования после засыпания – 50 мин. Минимальное значение сатурации составило 90%. Средние показатели насыщения крови кислородом в течении ночи в пределах нормы– 95%. Латентность ко сну увеличена - 40 мин. (при норме <15 мин.). Индекс эффективности сна снижен– 78,0% (при норме >90%). Макроструктура сна умеренно нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (11,9% при норме <10), снижена представленность REM- стадии сна (11,9% при норме >20 %).

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • оценка профессиональной деятельности
  • при диагностике необходима оценка связи приема различных препаратов (особенно психотропных средств, таких как, например, антидепрессанты активирующего действия и нейролептики) с развитием нарушения сна, которые часто назначаются пациентам, особенно пожилого возраста
  • оценка хронобиологического стереотипа пациентки
  • данные психологического обследования
  • оценка сопутствующих заболеваний

Обоснование

Часто характер профессиональной деятельности, режим работы и уровень умственной нагрузки имеют важное значение для понимания патогенеза развития расстройств сна, что также должно учитываться при сборе анамнеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_95fs8a#paragraph_95fs8a[(1)]

При диагностике необходима оценка связи приема различных препаратов (особенно психотропных средств, таких как, например, антидепрессанты активирующего действия и нейролептики) с развитием нарушения сна, которые часто назначаются пациентам, особенно пожилого возраста https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_95fs8a#paragraph_95fs8a[(1)]

Необходимо оценить особенности биоритмов пациента и их возможное влияние на развитие расстройство сна https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_95fs8a#paragraph_95fs8a[(1)]

Необходимо провести психологическое исследование для оценки особенностей личности пациента, определения уровня его тревожности, оценки субъективного качества сна https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_95fs8a#paragraph_95fs8a[(1)]

Необходимо проследить связь сопутствующих заболеваний и приема различных лекарственных средств с возникновением расстройства сна, а также оценить на наличие его осложнений для планирования дальнейшего лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_95fs8a#paragraph_95fs8a[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • полисомнографическое исследование

Обоснование

Полисомнография является «золотым стандартом» исследования сна и позволяет провести дифференциальную диагностику широкого круга расстройств сна Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=list_item_h9g4e6#list_item_h9g4e6[(1)]

Диагноз

Учитывая выявленные клинические данные, больной можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • инсомния

Обоснование

Данное расстройство соответствует следующему общепринятому определению: «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». А также оно представлено следующими клиническими особенностями: стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); наличие достаточного времени для обеспечения сна у человека; возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения работоспособности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_lq7pjc#paragraph_lq7pjc[(1)]

Диагноз

С учетом клинической картины у пациентки отмечается +________________+ течение инсомнии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хроническое

Обоснование

Нарушение сна отмечается более 3 недель и имеет признаки, которые часто способствуют хронизации инсомнии: тревога, нерациональное применение снотворных средств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_26vaiv#paragraph_26vaiv[(1)]

Диагноз

Для выявленной у пациентки инсомнии характерны +_______________________________+ нарушения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пресомнические и интрасомнические

Обоснование

У пациентки отмечаются пресомнические нарушения сна – трудности инициации сна, увеличено время засыпания, а также интрасомнические нарушения в виде частых ночных пробуждений и признаков нарушения макроструктуры сна при проведении полисомнографии (увеличена длительность 1 стадии сна, снижена представленность REM-сна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_vdoig6#paragraph_vdoig6[(1)]

Диагноз

У пациентки отмечается форма инсомнии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • психофизиологическая

Обоснование

Нарушение сна носит хронический характер и имеет признаки психологических нарушений: имеется боязнь не уснуть, пациентка предвосхищает проблемы со сном https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_egfq6a#paragraph_egfq6a[(1)]

Лечение

У данной пациентки для лечения инсомнии с учетом сопутствующих расстройств необходимо использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антидепрессанты

Обоснование

Учитывая наличие сопутствующей депрессии, тревоги и хроническое течение заболевания оправдано применение антидепрессантов с положительным влиянием на структуру сна (тразадон, агомелатин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_ndjn8h#paragraph_ndjn8h[(1)]

Лечение

Снотворными средствами для лечения инсомнии у данной пациентки являются препараты из группы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • агонистов бензодиазепиновых рецепторов

Обоснование

Более безопасными из представленных классов препаратов являются лекарственные средства из так называемой Z-группы: зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-эргического рецепторного постсинаптического комплекса). https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_37veam#paragraph_37veam[(1)]

Лечение

С учетом всех особенностей клинической картины нарушения сна у данной пациентки нелекарственным методом лечения, который должен выходить на первый план является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • когнитивно-поведенческая психотерапия

Обоснование

У данной пациентки имеются признаки психологических нарушений, хроническое течение заболевания, а также высокий уровень тревожности. Когнитивно-поведенческая психотерапия является эффективным доказанным методом лечения инсомнии, особенно у лиц пожилого возраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_ikmk25#paragraph_ikmk25[(1)]

Лечение

С учетом сопутствующих расстройств данной пациентке для улучшения сна следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антидепрессанты

Обоснование

Депрессия может являться осложнением хронического расстройства сна, при этом при депрессии часто отмечается нарушение сна, что может также приводить хронизации расстройства сна. Поэтому лечение депрессии является важным подходом патогенетического подхода к лечению инсомнии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_ndjn8h#paragraph_ndjn8h[(1)]

Вариатив

Специалистом, которого предпочтительно привлечь в первую очередь для лечения выявленного заболевания у данной пациентки, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сомнолог

Обоснование

У пациентки хроническая инсомния. Для тщательного выявления всех деталей клинической картины заболевания, оценки сомнологического статуса и проведения полисомнографии необходимо направление к сомнологу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_h471f1#paragraph_h471f1[(1)]

Вариатив

Необходимой мерой, которую нужно применить с учетом факторов, которые спровоцировали расстройство сна является назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • анальгетиков

Обоснование

Болевой синдром является одной из частых проблем которая может приводить к расстройству сна (до 90%) и требует медикаментозного лечения. В данном случае у пациентки хроническая головная боль напряженного типа, которая требует консультации невролога и адекватной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание#Неврология_Национальное_руководство_Краткое_издание[Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=tab8.2#tab8.2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инсомния

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.