Нефрология - кейс 109

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек. * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2,стр.51 * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М.Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного» стр.98

Биохимический анализ крови позволяет определить уровень белков крови и холестерина для оценки выраженности нефротического синдрома, оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, определить уровень гликемии (побочные эффекты длительной терапии стероидами)и др. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, __2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ:

• пункционная биопсия почки
• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Показание к повторной биопсии у данной пациентки - появление несвойственных для болезни минимальных изменений признаков (стероидрезистентность, артериальная гипертония и снижение функции почек). Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• электрокардиографию

Обоснование

Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть артериальной гипертензии по наличию признаков гипертонического сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек ведет к его гипертрофии, расширению путей оттока, нарушению коронарного кровообращения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)] Раздел 2.8 Инструментальная диагностика

Правильный ответ:

• фокального сегментарного гломерулосклероза

Обоснование

В начале развития фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) на светооптическом уровне морфологические изменения могут квалифицироваться как минимальные, в последующем выявляются зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков, умеренная клеточная пролиферация, адгезия петель клубочков к капсуле с образованием синехий, характерные для ФСГС. Развитие стероидрезистентности, появление артериальной гипертонии, снижение скорости клубочковой фильтрации, не характерные для болезни минимальных изменений, также свидетельствуют о развитии ФСГС, что и было подтверждено при повторной биопсии почки.

Правильный ответ:

• Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз

Обоснование

Клиническая диагностика первичного (идиопатического)фокального сегментарного гломерулосклероза должна базироваться на исключении вторичных причин заболевания (лекарства, инфекции, состояния гиперфильтрации и др.). Сегментарные склеротические изменения в клубочках могут встречаться при различных состояниях, в том числе, при уже имеющейся патологии почек, что отражает конечную точку в гистопатологической эволюции совершенно различных биологических процессов. Поэтому очень важно исключить вторичность фокального сегментарного гломерулосклероза. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• 16 недель

Обоснование

Общая продолжительность лечения глюкокортикостероидами при фокальном сегментарном гломерулосклерозе в первоначальной дозе не может быть менее 4-х недель, даже при быстром развитии ремиссии нефротического синдрома. При отсутствии ремиссии в течение 4-8 недель, терапия преднизолоном в начальной дозе может быть продолжена до 16 недель, что связано с более поздним ответом взрослых на терапию по сравнению с детьми. Отсутствие ремиссии в течение 16 недель терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут расценивается как стероидрезистентность. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Болезнь минимальных изменений у взрослых» стр.78-122.

Правильный ответ:

• ингибиторов кальциневрина

Обоснование

В случаях, когда у взрослых пациентов с фокальным сегментарным гломерулосклерозом после 8 недель ежедневного приема преднизолона не достигается хотя бы частичная ремиссия нефротического синдрома или персистирует ПУ >3г/сут, несмотря на стероидную терапию, проводимую в течение 16 недель, целесообразно назначение ингибиторов кальциневрина. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144. Данной пациентке в течение 8 недель проводилась в полной дозе терапия стероидами, однако протеинурия сохраняется по-прежнему высокой – до 8 г/л, что является показанием к назначению ингибиторов кальциневрина.

Правильный ответ:

• концентрации препарата в крови, уровня креатинина, калия и артериального давления

Обоснование

Пациентам с фокальным сегментарным гломерулосклерозом циклоспорин (Цс) назначается в дозе-3-5 мг/кг/сут под контролем концентрации препарата в крови, уровня креатинина, калия и артериального давления. Дозу Цс снижают при увеличении его уровня в крови более 200пг/мл (Со) или при нарастании концентрации креатинина крови более чем на 30% от базального, увеличении уровня калия сыворотки крови, развитии тяжелой артериальной гипертонии. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

Всем больным фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) при протеинурии более 0,5 г/сут с нефропротективной целью при отсутствии противопоказаний следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину. * Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов, 2015. Глава «ФСГС», стр. 65-83.

Правильный ответ:

• микофенолатов

Обоснование

У пациентов со стероидорезистентым фокальным сегментарным склерозом и непереносимостью циклоспорина предлагается лечение препаратами микофеноловой кислоты. * Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• подоцитов

Обоснование

Основную роль в развитии фокального сегментарного склероза (ФСГС) отводят повреждению подоцитов вследствие молекулярного генетического дефекта (наследственные формы), воздействия циркулирующих факторов проницаемости (идиопатический ФСГС) или внешних повреждающих агентов (вторичный ФСГС). * Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• глобального склероза

Обоснование

Потеря подоцитов в клубочке в диапазоне 20-40% приводит к изменениям, подобным фокальному сегментарному гломерулосклерозу, потеря более 40% от общего пула подоцитов в клубочке приводит к развитию глобального склероза. * Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.