Гастроэнтерология - кейс 146

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• кровь на маркеры вирусных гепатитов
• клинический анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. + Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. + Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_2sj4im[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_gbmlif[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_7s496e[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_6asec4[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_19fppi[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_tmll0l[(6)]

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_ia7v33[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_5k7nu7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_7b1pvu[(3)]

Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови)в качестве скрининговых показателей пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_1htmhe[(1)]

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_hc9e57[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиография
• компьютерная томография органов брюшной полости
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• эзофагогастродуоденоскопия

Обоснование

Рекомендовано пациентам с АБП проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) для исключения нарушений ритма сердца, косвенных признаков алкогольной кардиомиопатии и других сочетанных и сопутствующих заболеваний сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_ucnb9n[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_mn3tok[(1)]

В качестве дополнительных методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_m4n8e5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_8k069q[(1)]

УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_frptld[(1)] Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное) рекомендовано пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_vt2f4h[(1)]

Алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#list_item_1rdccb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_5plfu2[(2)]

Правильный ответ:

• Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия

Обоснование

Диагноз алкогольного цирроза печени основан на: * жалобах на желтушность кожи и склер, потемнение мочи, * алкогольном анамнезе, * желтухе в сочетании с гепатоспленомегалией и спутанностью сознания при объективном осмотре, * признаках портальной гипертензии, по данным УЗИ, ЭГДС и КТ, * признаках диффузного поражения печени, по данным УЗИ и КТ, * превышения трансаминаз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_k1uesn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_p0ah82[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_km0hi6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_pku622[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_kfke41[(3)]

Правильный ответ:

• Чайлд-Пью

Обоснование

У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child–Pugh Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh) ^a| Признаки a| 1 балл a| 2 балла a| 3 балла a|Асцит a|Нет a|Небольшой a|Умеренный/большой a|Энцефалопатия a|Нет a|Небольшая/умеренная a| Умеренная/выраженная a|Уровень билирубина (мг/дл) a| <2,0 a| 2–3 a| >3,0 a|Уровень альбумина (мг/л) a|>3,5 a|2,8–3,5 a|<2,8 a|Удлинение ПВ (сек) a|1-3 a|4-6 a|>6,0 Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#Приложение_Г1_Классификация_степени_тяжести_цирроза_печени_по_Чайлд_Тюркотт_Пью_child_turcotte_pugh_a_href_l580_580_a[(1)]

Правильный ответ:

• печеночную энцефалопатию

Обоснование

Персистирующая ПЭ, наблюдающаяся преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_7mmcpj[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от алкоголя

Обоснование

Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена. Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_4dgiq4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP711_24/#paragraph_kk7f5u[(2)]

Правильный ответ:

• препараты плазмы

Обоснование

Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителей и препаратов плазмы крови)(коллоидных) и/или растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_95qp2p[(1)]

Правильный ответ:

• спиронолактона

Обоснование

Так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени, диуретики с антиминералокортикоидным действием (спиронолактон) составляют основу лечения асцита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_a2643m[(1)]

Правильный ответ:

• альбумин

Обоснование

Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом после проведения парацентеза назначать альбумин человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_89696h[(1)]

Правильный ответ:

• асцита-перитонита

Обоснование

К опасным для жизни осложнениям портальной гипертонии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и спонтанный бактериальный перитонит («асцит-перитонит») Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_o52gok#paragraph_o52gok[(1)]

Правильный ответ:

• лактулозу

Обоснование

Рекомендовано применение лактулозы пациентам с явной ПЭ для уменьшения уровня аммиака в системном кровотоке и коррекции кишечного дисбиоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#list_item_v7cath[(1)]

Правильный ответ:

• спленомегалии и панцитопении

Обоснование

Гепатолиенальный синдром при ЦП часто сопровождается гиперспленизмом, под которым понимают снижение в крови форменных элементов (лейкопению, тромбоцитопению, анемию) и увеличение клеточных элементов в костном мозге. У больных в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбоцитов. Эти изменения являются одной из основных причин развития геморрагического синдрома при ЦП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715_2/#paragraph_12fo95[(1)]