Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 37 лет обратился на прием к врачу сексологу.
Жалобы
На расстройство эрекции.
Анамнез заболевания
В 24 года отдыхал с матерью на море. Познакомился с «некрасивой девушкой». К девушкам, которые ему нравились, он даже не подходил, считая, что «такие на него не обратят внимание». Когда зашел к девушке в комнату, вначале было и желание и хорошая эрекция, но когда девушка пошла принимать душ, эрекция стала ослабевать, пытался вручную стимулировать половой член, чтобы удержать эрекцию до ее прихода. Эрекция полностью исчезла. После прихода девушки эрекция так и не наступила, появились мысли о сексуальной несостоятельности. Придя к себе в комнату промастурбировал, чтобы проверить себя. Сильной эрекции, не удалось достичь, семяизвержение произошло при слабой эрекции. Стал ежедневно оценивать качество спонтанных эрекций. Через год на корпоративной вечеринке, познакомился с женщиной, которая работала у них в организации. Спустя 3 дня они созвонились и встретились. Практически целый день до встречи думал об этом. Представлял возможный сценарий предстоящей встречи. Появлялись мысли о возможной сексуальной несостоятельности, в случае если придется иметь с ней сексуальные контакты. Ночью спал очень плохо. Сон был поверхностный и тревожный. Накануне встречи купил «настойку женьщеня» и принял 20 капель, «чтобы все прошло успешно». После посещения кинотеатра, женщина пригласила его к себе. По дороге к ней в сознании пациента стали всплывать образные представления возможных деталей фиаско, проигрывались различные варианты реакции женщины, включая самые оскорбительные. В постели пациент стал волноваться, появилось ощущение внутренней дрожи, сердцебиения, похолодания в груди. Внимание его было фиксировано на половом члене, не доверяя своим ощущениям, он стал украдкой мануально пытаться усилить возбуждение полового члена. Достичь эрекции так и не удалось. Женщина вербальных упреков не высказала, но своим поведением продемонстрировала недовольство. Настроение стало подавленным, постоянно думал о случившемся, что сопровождалось беспокойством, суетливостью, невозможностью расслабиться, потливостью, тахикардией. На этом фоне стало трудно сосредоточиться, снизилась работоспособность, усилилась раздражительность. Через месяц обратился к урологу. Был диагностирован «хронический простатит». Проведен курс противовоспалительной терапии. При этом пациент внимательно отслеживал частоту и качество спонтанных эрекций, мастурбировал. На этом фоне заметил еще большее ухудшение состояния. При обращении уролог органической патологии не выявил, однако провел курс лечения противовоспалительными средствами и направил к врачу сексологу.
Анамнез жизни
Отец – замкнутый, нелюдимый, алкоголизировался, покинул семью до рождения пациента. Мать – по характеру спокойная, обстоятельная, заботливая, склонная во всем опекать его как маленького ребенка, что нравится больному и не тяготит. На прием пришла вместе с сыном, и первая говорила с врачом она.
Акушерский анамнез без особенностей. Вскармливание естественное. В раннем возрасте был капризным и плаксивым. С детских лет боялся темноты и оставаться одному. В школе с 8 лет, посещать ее не любил. Учился из чувства долга, был аккуратным, послушным, исполнительным. Физкультуру не любил, в движениях был скован, нескладен, нерешительный, застенчивый, склонен к сомнениям, боялся неудач, болезненно переживал даже их возможность. Сторонился шумных и бойких сверстников, не любил чрезмерно шумных игр, испытывал чувство робости, тяжело переживал контрольные, экзамены и проверки. Часто стеснялся отвечать перед классом. До 8-го класса учился практически на «пятерки». Переживал, если приходилось идти в школу неподготовленным, опасаясь перемены отношения к нему преподавателей. Охотно подчинялся опеке старших, нотации взрослых вызывали у него угрызения совести, чувство вины и отчаяния. После окончания института стал работать по распределению переводчиком иностранной корреспонденции в «закрытой» военной организации. Перед первым рабочим днем стал рассматривать свои институтские записи, чтобы подготовиться к работе и не оказаться неспособным работником, чтобы не подумали, что он неграмотный. Старался достичь наивысших результатов, предусмотреть все заранее и запланировать в мельчайших деталях. Был чрезвычайно добросовестным и скрупулезным, нередко повторно перепроверял всё сделанное. Старался понравиться руководству, был чувствителен к отношениям окружающих. Свойственные больному с детства такие черты характера как обидчивость, чувствительность, застенчивость мешали сблизиться с теми, с кем бы хотелось. В конфликтных ситуациях искал поддержку и опору со стороны.
В 16 лет оформилось оволосение лобка по типу «тенденция к горизонтали». Появился интерес к девочкам, но боялся к ним подходить из-за своей внешности - «был худым и некрасивым», а также боязни быть отвергнутым. Появились спонтанные эрекции. В 17 лет, при ночной поллюции, произошло первое в жизни семяизвержение. Стал мастурбировать. В обществе сверстников, в которых бывал редко, нравилось «обсуждение самого процесса», с удовольствием рассматривал порнографию. Это увлечение сохранилось до сих пор. Вместе с тем, разговоры о том, «кто, как, с кем и сколько раз» всегда раздражали, порождали неуверенность. Постоянно думал о возможно нанесенном вреде, стал сдерживаться, и с 19 лет частота онанизма снизилась до 1 раза в 2-3 месяца. Появились мысли о возможной сексуальной несостоятельности.
Объективный статус
Психический статус: Ориентирован, контактен. В начале беседы пациент несколько взволнован, говорил с дрожью в голосе, губы и слизистые ротовой полости были сухие. А ходе беседы стал постепенно успокаиваться. На вопросы отвечает по существу. О себе рассказывает охотно. Речь внятная, грамотная. Жалуется на отсутствие эрекции. Считает себя человеком впечатлительным и ранимым. Предполагает, что сексуальная дисфункция возможна следствие онанизма. С беспокойством интересуется мнением врача. Отмечает, что «расстроена и нервная система». Себя характеризует как впечатлительного, застенчивого, нерешительного и мнительного человека.
Соматический статус: нервная система: черепно – мозговая иннервация без особенностей. Поверхностные брюшные рефлексы оживлены, глубокие в норме. Рефлексы с верхних и нижних конечностей без особенностей. Патологических знаков нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Нарушения чувствительности не выявлены. Кавернозный рефлекс, кремастерные рефлексы живые. Ладони прохладные, влажные.
Пульс лежа 72, стоя 78. АД – 125/75 мм рт.ст.
По внутренним органам – без особенностей.
Анализы крови и мочи – без патологии.
Мочеполовая система: наружные гениталии без отклонений. Правое яичко 4,3 см по длинной оси, левое - 4,5. Мошонка депигментирована с отсутствием складчатости. Предстательная железа – 3 х 2,2 х 3 см., гладкая , эластичная, безболезненная, доли равны, борозда сглажена. В секрете: эпител. – ед. в п/зр., лейкоциты 4-6 в п/зр., лецитин. Зерен – умеренное количество.
Сексологическая антропометрия: трохантерный индекс – 1,89, оволосение лобка по типу «тенденция к горизонтали».
Со стороны эндокринной системы нарушений не выявлено.
СФМ (после коррекции) = 3-1-1/1-1-3/2-1-1/1=4,5/5/4/1=15
Величина векторов половой конституции: 2-2-2-3/2.
Кг=2,25; Ка=2; Ка/Кг=0,89.
Результаты обследования
Эндокринологическое обследование
Эндокринной патологии не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена
Нарушение кровообращения в сосудах полового члена не выявлено
Исследование кровообращения в половом члене на аппарате «Локальной декомпрессии»
В течение первых же минут удалось добиться полного напряжения полового члена при разрежении 0,2 Атм.
Ультразвуковое исследование предстательной железы
По данным ультразвукового исследования предстательной железы: патологических изменений не выявлено
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование уровня половых гормонов
| Гормоны | Показатель | Единицы | Референсные
значения |
|---|
| Фолликулостимулирующий гормон | 2,81 | мЕд/мл | 0,95-11,95 |
| Лютеинизирующий гормон | 4,71 | мЕд/мл | 1,14-8,75 |
| Эсирадиол | 55 | пмоль/л | 40-161 |
| Прогестерон | 0,9 | нмоль/л | 0,3-2,2 |
| Тестостерон | 16,7 | нмоль/л | 5,76-30,43 |
| Глобулин, связывающий половые гормоны | 20,1 | нмоль/л | 13,0-71,0 |
| Индекс свободного тестостерона | 52,4 | % | 14,8-95,0 |
| Пролактин | 240 | мЕд/мл | 73-407 |
