Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 241

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 51 года обратился на прием к пульмонологу.

Жалобы

Одышка при быстрой ходьбе, подъеме в гору, сопровождающаяся свистящим дыханием, кашель с небольшим количеством светлой мокроты по утрам.

Анамнез заболевания

На протяжении многих лет по утрам откашливает небольшое количество светлой мокроты, что связывает с тем, что с молодого возраста курит (выкуривает до пачки сигарет в день). В течение года стал отмечать появление одышки при быстрой ходьбе, при этом периодически возникало свистящее дыхание. По поводу каких-либо заболеваний легких не лечился, к врачу раньше не обращался. Регулярно проходит флюорографическое обследование. В связи с вышеизложенными жалобами обратился к врачу.

Анамнез жизни

* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудныезаболевания. * Работает инженером, по роду работы контакта с проф. вредностями нет. * Алкоголь употребляет умеренно. Курит 1 пачку сигарет в день (ИКЧ 30 пачек/лет) * Аллергоанамнез без особенностей. * Наследственность по легочной патологии не отягощена. * Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 170 см. ИМТ 26 кг/м². Температура 36,6°С. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук легочный. Голосовое дрожание проводится одинаково, равномерно. Дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы при форсированном выдохе в области задне-боковых поверхностей грудной клетки. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

Развернутый общий анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	08.08.19
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	142
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	40
Лейкоциты, 10х9/л	4,00 - 9,00	7,5
Эритроциты, 10х12/л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9/л	150,0 - 320,0	275,0
Эозинофилы,%	1- 5	1
Нейтрофилы палочкоядерные, %	1 - 6	4
Нейтрофилы сегментоядерные%	47 - 72	70
Лимфоциты, %	19 - 37	25
Моноциты, %	2 - 10	0
Базофилы,%	0 - 1	0
СОЭ , мм/ч	2 - 15	12

Общий анализ мокроты

количество	скудная
цвет	сероватый
консистенция	вязкая
характер	слизистый
примеси	отсутствуют
лейкоциты	2-3 в поле зрения
эритроциты	не обнаружены
эозинофилы	не обнаружены
атипичные клетки	не обнаружены
плоский эпителий	не обнаружен
альвеолярный эпителий	отсутствует
эластичные волокна	отсутствуют
Спирали Куршмана	отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена	отсутствуют
Другие микроорганизмы	не обнаружены
Кислотоустойчивые микобактерии	отсутствуют

Определение С-реактивного белка в сыворотке крови

3 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни структурные. Синусы свободны. Диафрагма расположена обычно.

Спирометрич с бронходилатационным тестом

ФЖЕЛ – 2,17 л, 100% должного, ОФВ1 –1,41 л, 80% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ% –0,65. Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз сальбутамола – 11% от исходного показателя

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторные методы исследования, необходимые для постановки диагноза, включают

Отметьте все подходящие варианты.

развернутый общий анализ кровиобщий анализ мокротыопределение прокальцитонинаопределение С-реактивного белка в сыворотке кровибиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты

Обоснование

Всем больным с ХОБЛ необходимо выполнить развернутый общий анализ крови Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 5. Критерии оценки качества медицинской помощи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#table_a5m7lu[(1)]

для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли) Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 520 https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полостиобзорную рентгенографию органов грудной полоститрансторакальное ультразвуковое исследование грудной полостиэлектрокардиографиюспирометрию с бронходилатационным тестом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обзорную рентгенографию органов грудной полости
спирометрию с бронходилатационным тестом

Обоснование

Рентгенография органов грудной клетки показана, как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 2.3 диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_21aijg[(1)]

Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 2.3 диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_rgfvn6[(1)]

Диагноз

С учетом результатов проведенного обследования установлен диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ХОБЛ II ст. средней степени тяжести в стадии обостренияХронический простой необструктивный бронхит вне обостренияХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести вне обостренияХОБЛ I ст. легкой степени тяжести вне обострения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ I ст. легкой степени тяжести вне обострения

Обоснование

Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ: I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50% IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью. У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 62%, ОФВ1 80%, что соответствует ХОБЛ 1 стадии (легкой степени) Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2018. Раздел 1.5 Классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_93esnc[(1)]

Диагноз

Оценить влияние ХОБЛ на жизнь пациента возможно с помощью теста

Отметьте все подходящие варианты.

САТАСТс метахолиномACQ5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

САТ

Обоснование

Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT (COPDAssessmentTest) Выраженные клинические проявления ≥ 10 баллов Невыраженные< 10 баллов Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 2.3 диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#image_aj124f[(1)]

Диагноз

С учетом клинико-анамнестических данных, данных САТ теста 10 баллов, диагноз дополнен, установлена группа заболевания по классификации GOLD2011

Отметьте все подходящие варианты.

B (низкий риск обострений, симптомы выражены)A (низкий риск обострений, симптомы не выражены)D (высокий риск обострений, симптомы выражены)C (высокий риск обострений, симптомы не выражены)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

B (низкий риск обострений, симптомы выражены)

Обоснование

В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень степень нарушения бронхиальной проходимости по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale) и тесту CAT (COPD AssessmentTest). Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 1.6 Классификация. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_5fg4h8[(1)]

Диагноз

Основным фактором риска развития ХОБЛ у пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

недостаточная физическая активностькурениевозраст старше 50 летчастые острые респираторные вирусные инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

курение

Обоснование

Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. (Федеральные клинические рекомендации, ХОБЛ,2018. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. Факторы риска) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_c3pbpt[(1)]

Лечение

Нефармакологический метод терапии, рекомендованный пациенту

Отметьте все подходящие варианты.

курс иглорефлексотерапииспелеотерапия раз в три месяцаотказ от курениявысококалорийная диета

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от курения

Обоснование

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение (Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2018. Раздел 3. Лечение) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_j8k39n[(1)]

Лечение

Препарат, рекомендованный для лечения табачной зависимости

Отметьте все подходящие варианты.

варениклинтеофиллинмоксонидиназитромицин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

варениклин

Обоснование

Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_r0pt3h[(1)]

Лечение

В качестве базисной терапии пациенту необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

ингаляционные глюкокортикостероидыдлительнодействующие антихолинергикиингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт пероральнотеофиллин замедленного высвобождения внутрь

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительнодействующие антихолинергики

Обоснование

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_8ef4ed[(1)]

Лечение

В качестве стартовой бронхолитической поддерживающей терапии пациенту было рекомендовано использование

Отметьте все подходящие варианты.

комбинации длительнодействующего β2-агониста и теофиллина замедленного высвобожденияраздельной комбинации длительнодействующего β2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида (ДДБА и ИГКС)фиксированной комбинации длительнодействующего β2-агониста с ингаляционным глюкокортикостероидом (ДДБА/ИГКС)комбинации длительнодействующего β2-агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДБА и ДДАХ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинации длительнодействующего β2-агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДБА и ДДАХ)

Обоснование

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1ldd6a[(1)]

Лечение

При достижении положительной динамики в виде максимального облегчения симптомов назначенную пациенту бронходилатационную терапию необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

продолжить в виде прерывистых коротких курсовпродолжить в прежнем объемеотменить, назначив немедикаментозную терапиюизменить, назначив только бронхолитики короткого действия по требованию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжить в прежнем объеме

Обоснование

Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие нежелательных явлений) даже в случае максимального облегчения симптомов Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 3.3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_9v2imr[(1)]

Вариатив

С целью уменьшения риска обострений пациенту должна быть рекомендована вакцинация против

Отметьте все подходящие варианты.

коклюша и дифтерииполиомиелита и краснухигепатита В и коригриппа и пневмококковой инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа и пневмококковой инфекции

Обоснование

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г. Раздел 5. Профилактика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_gmn3tk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_1a0hqr[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

ХОБЛ I ст. легкой степени тяжести вне обострения

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ХОБЛ I ст. легкой степени тяжести вне обострения