+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 115

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Образование высшее. * Работает. * Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Эритроциты, *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,5-5,0 ж.{nbsp}3,7-4,7 |Гемоглобин, г/л |152 |м.{nbsp} 132-164 ж.{nbsp}115-145 |ЦП |0,98 |0,85-1,05 |Ретикулоциты, ‰ |- |2-12 |СОЭ, мм/ч |10 |м. {nbsp}2-10 ж.{nbsp} 2-15 |Тромбоциты, *10^9^/л |220,0 |180-320 |Гематокрит, % |42,7 |м.{nbsp}40-48 ж.{nbsp}36-41 |Лейкоциты, *10^9^/л |7,0 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |3 |1-5 |Базофилы, % |1 |0-1 |Лимфоциты, % |31 |20-40 |Моноциты, % |6 |2-10 |====

Исследование уровня глюкозы в венозной крови

Глюкоза в венозной крови 6,4 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

ПоказательРезультатЕд.измеренияНорма
Холестерин общий5,3ммоль/л(0,00-5,30)
Триглицериды1,14ммоль/л(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП1,22ммоль/л(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП0,29ммоль/л(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП3,9ммоль/л(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности3,34(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 120 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 57 мл/мин/1,73 м2.

Общий анализ мочи

[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"] |==== ^|Показатель |Результат |Норма |Цвет |желтая |от светло- до темно-желтого |Прозрачность |полная |полная |рН |5,05 |5,0-7,0 |Отн. плотность утренней порции |1012 |1010 и выше |Белок |следы |не более 0,033 г/л |Сахар |- |- |Кетоновые тела |- |- |Уробилин |- |- |Билирубин |- |- 3+^|*Микроскопия* |Эритроциты |- |единичные в препарате |Лейкоциты |1-2 в поле зрения |м. {nbsp} 0-3 в поле зрения ж. {nbsp}0-5 в поле зрения |Эпителий |эпител. клетки плоские умер. кол-во |плоский единичный в поле зрения |Цилиндры |- |единичные гиалиновые в препарате |Микробное число |бактерии умер. кол-во |не более 50 000 бактерий в 1 мл |====

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 163/96 мм рт.ст., ночью 142/82 мм рт.ст. Сон беспокойный. Макс. САД 178 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Суточный индекс САД 8%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 12%-диппер. Среднее пульсовое давление 60 мм рт.ст. (N до 53 мм рт.ст.). Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем – 27 % (повышенное), ночью – 40% (повышенное), по ИВДАД: днем – 8% (нормальное), ночью – 28% (возм. повышенное). Повышение скорости утреннего подъема САД.

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 5,0 см (N до 5,5); KDO 115 мл; KSO 64 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4 см (N до 1,0 см); ЗС 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=56% (N от 55%). В области верхушки лоцируются дополнительные сухожильные нити. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция снижена, Е/А = 0,57. Полость правого желудочка: 2,0 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 52 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 37 мл. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. *Заключение:* гипертрофия стенок ЛЖ, уплотнение стенок аорты.

УЗИ почек

Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, слева в верхнем полюсе киста 22×18 мм, толщина паренхимы до 20 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена. *Заключение:* киста левой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
  • уровень креатинина плазмы
  • общий анализ крови
  • исследование уровня глюкозы в венозной крови
  • общий анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(1)]

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови [73, 74, 75, 76, 77, 78]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
  • ультразвуковое исследование почек
  • эхокардиография трансторакальная
  • электрокардиография покоя в 12 отведениях

Обоснование

Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД, ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций, указанных в таблице П10, Приложение А3 [46, 47, 51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_kosmo6[(1)]

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [80, 81, 84]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9bit3i[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Диагноз

Основной диагноз пациента

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Гипертоническая болезнь

Обоснование

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_invrd1[(1)]

Диагноз

У пациента _____ стадия ГБ

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • II

Обоснование

Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_ge80hl[(1)]

Диагноз

У пациента +_______________+ АГ

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2 степень

Обоснование

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2, Приложение А3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_mmqc80[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)]

Диагноз

У пациента +__________+ риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокий

Обоснование

На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(1)]

Диагноз

Для оценки функции почек пациенту также необходимо определить в моче уровень

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • альбумина

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Диагноз

У пациента альбуминурия составляет 100 мг/г, категория ХБП

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • С3а, А2

Обоснование

Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ [29, 30, 52, 53]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9bit3i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table_f620ok[(2)]

Лечение

Антигипертензивную терапию следует начать с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • комбинации 2-х антигипертензивных препаратов

Обоснование

Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)]

Лечение

В схему лечения необходимо включить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • блокаторы РААС

Обоснование

Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация иРААС с АК или диуретиком (при ХБП 4 и 5 стадии – с петлевым диуретиком) (Приложение Б3) в связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска [236, 12, 237, 238, 239, 240] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_c3ohpu[(1)]

Лечение

Помимо отказа от курения и диеты с ограничением употребления соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациенту следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снизить массу тела

Обоснование

Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска [150, 151, 152]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9dhhnn[(1)]

Вариатив

У пациента имеются признаки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метаболического синдрома

Обоснование

Сочетание 3 из 5 факторов риска (абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак, АД >130/85 мм рт.ст., низкое содержание ЛПВП, высокое содержание триглицеридов в сыворотке крови, как определено выше) указывает на метаболический синдром. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_eflmc5#paragraph_eflmc5[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации