+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Аллергология и иммунология - кейс 4

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В дневной стационар ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» в зимний период поступил мальчик 7 лет.

Жалобы

* На кашель, эпизоды затрудненного дыхания в течение года; круглогодичную заложенность и слизистое отделяемое из носа; усиление заложенности и зуд в носу, чихание в весенний период * На высыпания на коже и запоры в анамнезе

Анамнез заболевания

* С 1 месяца жизни беспокоили эпизоды высыпаний на коже, запоры (стул 1 раз в 3 дня), на фоне терапии назначенной дерматологом и гастроэнтерологом проявления к 1 году купировались * С 2 лет наблюдается оториноларингологом с диагнозом: Аллергический персистирующий ринит, проводилось лечение – туалет носа морской водой, деконгестанты * С 3 лет в весенний период отмечается усиление заложенности и зуд в носу, чихание. Ребенок консультирован аллергологом, сенсибилизации к пыльце деревьев не выявлено, клинически выставлен диагноз: Сезонный аллергический ринит. Проводилась терапия антигистаминными препаратами – с неполным эффектом. * В 7 лет вне сезона цветения (ноябрь) появился кашель, эпизоды затрудненного дыхания, без повышения температуры тела. На момент обращения зафиксировано 5 эпизодов бронхообструкции - в лечении ингаляции с глюкокортикостероидами и бронхолитиками короткого действия через небулайзер с эффектом. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно.

Анамнез жизни

* Мальчик от 1 беременности, 1 физиологических родов в срок * Вакцинация проведена в соответствии с календарем профилактических прививок * Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ - отрицательная * Наследственный анамнез – отягощен: у матери эпидермальная аллергия * Дома имеются ковры

Объективный статус

* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4°С. * Кожные покровы бледно-розовые, умеренно сухие, чистые от сыпи * Дыхание через нос умеренно затруднено, отделяемого нет * Зев розовый, миндалины рыхлые, без наложений * Во время осмотра подкашливает * При аускультации легких: дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы легких; хрипы не выслушиваются

Результаты лабораторного метода обследования

Определение концентрации специфических антител класса IgE

ТестРезультатЕдиницы измеренияДолжные значения
Смесь клещей домашней пыли1,03 Низкий (l)kUA/l0 - 0,34
Cмесь грибковых аллергенов0,52 Низкий (I)kUA/l0 - 0,34
Смесь эпидермальных аллергенов0,04kUA/l0 - 0,34
Cмесь перьев птиц0,05kUA/l0 - 0,34
Смесь аллергенов пыльцы деревьев7,36 Умеренно высокий (III)kUA/l0 - 0,34
Смесь аллергенов пыльцы сорных трав0,02kUA/l0 - 0,34
Смесь аллергенов пыльцы злаковых трав0,03kUA/l0 - 0,34
Белок коровьего молока0,19kUA/l0 - 0,34
Пшеница0,03kUA/l0 - 0,34

Результаты инструментальных методов обследования

Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких): норма. Умеренные нарушения проходимости на уровне периферических бронхов

Рентгенография грудной клетки

Усиление легочного рисунка. Инфильтративных изменений нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Для верификации причины заболевания мальчика ключевым методом лабораторного обследования является определение концентрации

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • специфических антител класса IgE

Обоснование

Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы. (уровень доказательности - D) + Комментарии: выявление специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить триггеры, воздействие которых следует ограничить; кроме того, оно имеет прогностическую ценность при определении персистенции. Могут быть использованы как методы in vivo (кожное тестирование с аллергенами), так и in vitro определение титра специфических IgE (sIgE). Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 12, раздел 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#paragraph_f55d6[(1)]

План обследования

Для получения достоверных результатов обследования лабораторная диагностика мальчику была проведена на высокочувствительном анализаторе

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • {nbsp}ImmunoCAP

Обоснование

Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Клинические рекомендации Союза педиатров России Пищевая аллергия МКБ 10: L20.8/L27.2/ К52.2 /T78.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) стр. 13, раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Пищевая аллергия, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pa2018_1/#paragraph_nj7lsh[(1)]

План обследования

Значимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • функция внешнего дыхания
  • рентгенография грудной клетки

Обоснование

Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. + (уровень доказательности - D) + Комментарии: важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае интермиттирующей формы или при легком течении. Кроме того, значения показателей ФВД могут не иметь прямой корреляции с выраженностью симптомов астмы. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 13, раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_d876v[(1)]

Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования (рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости). + (уровень доказательности - D) + Комментарии: при подозрении на врожденные аномалии, хронический инфекционный процесс, инородное тело и др. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 15, раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_8sch2[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, больному можно поставить основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Бронхиальная астма, атопическая форма, неконтролируемая

Обоснование

На основании данных анамнеза (отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям; в раннем возрасте проявления пищевой аллергии; наличие сопутствующих аллергических заболеваний – аллергический ринит, поллиноз; сухой кашель и 5 эпизодов затрудненного дыхания; положительный эффект от терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и бронхолитиками короткого действия); данных физикального осмотра (жесткое дыхание при аускультации легких); данных лабораторных исследований (III класс сенсибилизации к аллергенам пыльцы деревьев, I класс сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли, плесневых грибков); данных инструментальных исследований (умеренные нарушения проходимости периферических бронхов по данным ФВД; усиление легочного рисунка по данным рентгенографии грудной клетки) можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, неконтролируемая Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 11, раздел 1.5. Примеры диагнозов https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#1_5_примеры_диагнозов[(1)]

Лечение

Важным немедикаментозным методом лечения данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ограничение воздействия аллергенов

Обоснование

Рекомендовано ограничение воздействия аллергенов внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы), так как они считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств (уровень доказательности B–D, в зависимости от аллергена и процедуры). Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 22, раздел 3.1. Лечение бронхиальной астмы вне обострения https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_gs827[(1)]

Лечение

В качестве 1 ступени базисной терапии бронхиальной астмы данному ребенку необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Обоснование

У пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение монотерапии низкими дозами ИГКС (Приложение Г6) Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 18, раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_2m8b0[(1)]

Лечение

На вопрос родителей о нежелательных эффектах применения ингаляционных глюкокортикостероидов врач должен сообщить о возможном

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снижении скорости роста

Обоснование

Нежелательные побочные эффекты применения ИГКС продолжают оставаться предметом тщательных наблюдений и исследований. Скорость роста может быть незначительно снижена в первые 1-2 года терапии ИГКС [22], данные изменения не прогрессируют и не кумулируются. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 19, раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#paragraph_6n8kr[(1)]

Лечение

Показанием для перехода на следующую ступень лечения является отсутствие контроля над астмой в течение +___+ месяцев при соблюдении правильной техники ингаляции и выполнении элиминационных мероприятий

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1-3

Обоснование

В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний (например, аллергического ринита) при подтвержденном диагнозе астмы контроль не достигнут через 1—3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 23, раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#paragraph_jsu70[(1)]

Лечение

Учитывая IgE –опосредованную форму атопии, патогенетическим методом лечения сопутствующего сезонного аллергического ринита является назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аллерген-специфической иммунотерапии

Обоснование

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — патогенетическое лечение IgE -опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. + АСИТ рекомендуется детям с АР при наличии четких доказательств связи между экспозицией аллергена, симптомами болезни и IgE-зависимым механизмом Клинические рекомендации Аллергический ринит у детей МКБ 10: J30.1/ J30.2/ J30.3/ J30.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 24, 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ar/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аллергический ринит у детей, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_ar/#list_item_h623i[(1)]

Лечение

Проведение аллергенспецифической иммунотерапии мальчику, учитывая наличие бронхиальной астмы, может быть рекомендовано на фоне адекватной фармакотерапии и значении ОФВ1 (объем форсированного выдоха за одну секунду) более +___+ % от должных величин

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 70

Обоснование

Аллергенспецифическую иммунотерапию назначают пациентам с аллергическим ринитом, с контролируемой атопической бронхиальной астмой (легкой и среднетяжелой формой, при показателях ОФВ1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии); - пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии + Утверждено Президиумом РААКИ (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) 23 декабря 2013 г. Профессиональные ассоциации: + Союз педиатров России + Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр.7, раздел 3.1 Показания к проведению АСИТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/[Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. РААКИ, 2013г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/7.asit/#list_item_8cd4d3[(1)]

Вариатив

В качестве скорой помощи для купирования обострений бронхиальной астмы препаратами первой линии являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ингаляционные коротко действующие β2-агонисты

Обоснование

Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамола в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов [6,7,9,11,13,21, 22–24]. + (уровень доказательности A) Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 17, раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_9jo5j[(1)]

Вариатив

Лечение обострения бронхиальной астмы легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%) рекомендовано экстренно начать с _____ доз короткодействующего β2-агониста

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2-4

Обоснование

Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%) + Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз короткодействующего β2-агониста (сальбутамолаж) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера. + (уровень доказательности - А) Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 30, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма у детей, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#list_item_rbkoa[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бронхиальная астма, атопическая форма, неконтролируемая

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации