Оториноларингология - кейс 80

Правильный ответ:

• общее клиническое обследование
• камертональные пробы Ринне и Вебера
• тональная пороговая аудиометрия

Обоснование

Выполняется на предоперационном этапе всем больным ТСК, поступающим на плановое хирургическое вмешательство для реконструктивной операции в плане предоперационной подготовки, установления общесоматической патологии и отсутствии противопоказаний к проведению анестезиологических и хирургических мероприятий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#list_item_lk70g[(1)]

Камертональные исследования являются методом скрининга вида тугоухости. При камертональном и аудиологическом обследовании у 81% больных ТСК выявляется кондуктивная и у 19-72% - смешанная тугоухость и отсутствие корреляции снижения слуха с отоскопическими данными. Кондуктивная тугоухость обусловлена наличием дефекта и мирингосклероза в барабанной перепонке, фиксацией и дефектом цепи слуховых косточек. Существование мирингосклероза длительное время может оставаться бессимптомным, но в случае дальнейшего развития процесса и срастании этих очагов с рукояткой молоточка и фиброзным кольцом звукопередача может значительно ухудшаться. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_5bes4[(2)]

Костно-воздушный интервал (КВИ) при мирингосклерозе в 83% случаев наблюдают < 40 дБ, тогда как при распространении ТСК в среднее ухо – в 75% > 40 дБ. Взаимосвязь между степенью снижения слуха (увеличением КВИ) и распространением очагов ТСК в барабанной полости с фиксацией элементов слуховой цепи отмечается многими авторами. + Смешанная тугоухость отличается преобладанием кондуктивного компонента, что особенно выражено при внутритимпанальной локализации очагов ТСК. У 62% больных уровень порогов костной проводимости (КП) в речевом диапазоне не превышает 20 дБ. Развитие смешанной тугоухости характеризует поражение ТСК очагами полости среднего уха и оссикулярной цепи. Некоторые объясняют повышение порогов КП увеличением жесткости и массы звукопроводящей системы, в отличие от ХГСО без ТСК, где преобладают токсические факторы и большие пороги КП. Другие авторы не отрицают возможность развития нейросенсорного компонента тугоухости вследствие поражения внутреннего уха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_e3cn5[(3)]

Правильный ответ:

• Хронический левосторонний гнойный средний туботимпанальный отит; обострение; кондуктивная тугоухость 2 степени

Обоснование

Критерии диагноза: * Клинические данные (снижение слуха, преимущественно на левое ухо, шум в левом ухе, выделения слизистого характера). * Отсутствие данных за альтернативные диагнозы (консультация врача-терапевта) * Данные объективного осмотра AS: наружный слуховой проход широкий, кожа физиологической окраски. В просвете определяется незначительное количество слизистого отделяемого. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, опознавательные пункты сглажены. В натянутой части барабанной перепонки определяется субтотальная перфорация. Акуметрия: [cols="25%,25%,25%"] |AD | |AS |{plus} | СШ | {plus}{plus} |6,0 м |ШР |3,0 м |6,0 м |РР |4,0 м * Данные лабораторно-инструментально обследования: кондуктивная тугоухость 2 степени. * Камертональные пробы Ринне и Вебера: [cols="25%,25%,25%"] |AD | |AS |-- |R | -- | |W |-> https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#doc_2[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

[cols="25%,25%"] a| I тип a| Барабанная перепонка, молоточек и передне-верхний отдел барабанной полости a| II тип a| Наковальня и наковальне-стременное сочленение a| III тип a| Стремя и область окна преддверия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_dck23[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендуется

Обоснование

Консервативная терапия возможна только у больных открытым ТСК при обострении ХГСО, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#3_1_консервативное_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• улучшение слуха и санацию среднего уха

Обоснование

Успех операции и стабильность результатов во многом определяются выраженностью ТСК процесса, локализацией и характером очагов, сохранностью и подвижностью элементов цепи слуховых косточек, а также состоянием функций слуховой трубы. В зависимости от формы заболевания, изменений в среднем ухе, распространения, локализации и характера очагов ТСК оперативное лечение выполняется у 72-89% в один этап и у 5-43% - в два и более этапов. В случаях изолированного мирингосклероза без тугоухости хирургического вмешательства не требуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_5t96r[(1)]

Правильный ответ:

• лечение проводится при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства

Обоснование

Выполнение тимпанопластики в два этапа рекомендовано проводить проводится у пациентов с открытой формой ТСК при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства. Важным принципом хирургии ТСК является удаление ТСК комплексов фиксирующих слуховые косточки с сохранением последних и поэтапным расширением объёма оссикулопластики. Стапедопластику в условиях ТСК рекомендовано выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы. Мобилизация стремени при ТСК выполняется в 55% случаев на первом и в 34% - втором этапе, а стапедопластика - в 89% - на втором и в 3,6% - третьем этапе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#list_item_9r1vd[(1)]

Правильный ответ:

• тимпанопластики

Обоснование

Операция в настоящее время выполняется интрамеатальным или заушным подходом в зависимости от анатомии наружного слухового прохода, состояния структур среднего уха и предпочтений хирургов. Некоторые используют на первом этапе раздельную аттикоантротомию с задней тимпанотомией для тщательного удаления ТСК комплексов и санации среднего уха. Анатомо-функциональная её эффективность во многом зависит от полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. Установленный факт взаимосвязи ТСК процесса с вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха является обоснованием ранней санации среднего уха для предупреждения развития ТСК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_h4mh7[(1)]

Правильный ответ:

• аппаратная реабилитация слуха

Обоснование

При достижении функционального результата, но недостаточного для пациента в силу повышения порогов слуха по КП, рекомендуется аппаратная реабилитация слуха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_2etvo[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется наблюдение пациентов с открытыми формами ТСК, которым противопоказано проведение хирургического лечения, либо по каким-то причинам оно отсрочено, а также пациентов, отказывающихся от хирургического вмешательства. Данная категория больных должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев и при обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_r9dgq[(1)]

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Пациенты после тимпанопластики, оссикулопластики и стапедопластики наблюдаются с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции. Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации и тугоухости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_436mu[(1)]

Правильный ответ:

• выявление рецидивов перфорации и тугоухости

Обоснование

Пациенты после тимпанопластики, оссикулопластики и стапедопластики наблюдаются с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции. Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации и тугоухости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_436mu[(1)]

Правильный ответ:

• осведомленность о характере заболевания

Обоснование

Условиями профилактики обострений у больных ХГСО и ТСК, в том числе и после операций, являются осведомленность о характере своего заболевания, адекватное отношение к своему здоровью, уход за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ) и своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и отохирургу учреждения, где была проведена операция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Тимпаносклероз, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_203/#paragraph_0116h[(1)]