Акушерское дело ПСА - кейс 69

Правильный ответ:

• измерение окружности живота и высоты дна матки
• измерение наружных размеров таза
• выслушивание сердцебиения плода
• определение положения и предлежания плода

Обоснование

При поступлении в стационар рекомендовано измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#list_item_d1u73l[(1)]

При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров таза (пельвиометрия) с помощью тазомера с целью определения тактики ведения родов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#list_item_q2hnl2[(1)]

При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#list_item_pktq6a[(1)]

При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#list_item_33bsk9[(1)]

Правильный ответ:

• крестцового ромба

Обоснование

Рост ≤150 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤10,5 см, межостистый размер ≤ 10 см), отношение рост/ВДМ ≤4,7 могут свидетельствовать о формировании клинически узкого таза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4 Инструментальные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#paragraph_4cjp0q[(1)]

Правильный ответ:

• влагалищное исследование

Обоснование

При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.2 Физикальное обследование. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#list_item_irpovj[(1)]

Правильный ответ:

• анатомически узкий

Обоснование

Результат пельвиометрии: Ds. spinarum – 23 см, Ds. Cristarum - 25 см, Ds. trochanterica – 28 см, Сonjugate externa – 18 см Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его наружных размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#paragraph_p970jp[(1)]

Правильный ответ:

• общеравномерносуженный

Обоснование

Классификация по форме и частоте встречаемости: {nbsp}А. Часто встречающиеся формы узкого таза 1) поперечносуженный таз (45, 2%); + 2)плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%); + 3) общеравномерносуженный таз (8,5%). Равномерное уменьшение всех наружных размеров таза указывает на наличие общераномерносуженного таза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_udl13i[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Методы определения истинной конъюгаты: 1. Из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см. 2. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (при индексе Соловьева 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при величине индекса более 16 см вычитают 2 см); при величине лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при величине более 4 см вычитают 2 см). Истинная коньюгата 9,0 – 9,5 см. Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8%); II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18%); III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02%); IV степень: менее 6,5 см (0,0%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_70u46n[(1)]

Правильный ответ:

• I период родов, активная фаза. Общеравномерносуженный таз, I степени

Обоснование

Беременность первая доношенная. Регулярные схватки, через каждые 5 минут, по 25-30 секунд, умеренные, болезненные. Данные внутреннего акушерского осмотра: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5 см, края тонкие. Плодный пузырь цел, хорошо наливается в схватку. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Крестцовый мыс достигается. Размер диагональной коньюгаты – 11 см. Костных экзостозов не обнаружено. Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», 2021. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний). 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/[Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP636/#paragraph_jtrvm2[(1)] Общеравномерносуженный таз, I степени подтверждается данными обследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#paragraph_psot1g[(1)]

Правильный ответ:

• предполагаемую массу плода

Обоснование

Рекомендовано определять предполагаемую массу плода для прогнозирования диспропорции между размерами таза матери и головки плода в родах. Комментарий: макросомия является фактором риска вследствие большого размера окружности головки плода, которой она проходит по родовым путям. Макросомия повышает риск диспропорции таза матери и головки плода в 3-4 раза и увеличивает частоту родового травматизма (перелом ключицы или плечевой кости, акушерский паралич, асфиксию). Наиболее распространенными осложнениями у матери являются послеродовые кровотечения, травмы промежности или атония матки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_6iu7al[(1)]

Правильный ответ:

• I и II периодов родов

Обоснование

Рекомендовано учитывать продолжительность родов и измененный характер родовой деятельности в конце первого и втором периоде родов, как возможный признак формирования диспропорции таза матери и головки плода. Комментарии: Продолжительность течения родов обычно является результатом взаимодействия разных факторов: срок беременности, размеры плода и таза матери, особенности вставления предлежащей части, паритет и обезболивание. В настоящее время рекомендуемыми временными границами второго периода родов в зависимости от паритета родов и обезболивания являются: 3 часа у первородящих женщин без эпидуральной аналгезии и 4 часа с эпидуральной анальгезией; для повторнородящих женщин - 2 часа и 3 часа, соответственно. Замедление родов (раскрытия маточного зева/опускания головки) с развитием бурной, часто потужной родовой деятельности или, напротив, ее ослаблением, часто является симптомом несоответствия таза матери и головки плода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_u5oo77[(1)]

Правильный ответ:

• влагалищное исследование

Обоснование

Рекомендовано при отклонении от нормального течения родового акта в конце первого-втором периоде родов произвести влагалищное исследование для выявления признаков диспропорции таза матери и головки плода. Комментарий: при отклонениях от нормального течения родов (изменение характера родовой деятельности, признаки нарушения состояния плода, затруднение мочеиспускания/примесь крови в моче, отек наружных половых органов и др.) необходимо оценить степень раскрытия маточного зева и состояние его краев, уровень положения, вид предлежания и особенности вставления головки плода, конфигурацию костей черепа, выраженность родовой опухоли, для своевременной диагностики диспропорции таза матери и головки плода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_7b2vid[(1)]

Правильный ответ:

• Вастена

Обоснование

Диагноз клинически узкого таза устанавливают по сумме 2-3 и более признаков, установленных в процессе наблюдения и обследования. Набор проявлений клинически узкого таза зависит от многих факторов (антропометрические данные, паритет родов, размеры плода, продолжительность родов и характер родовой деятельности, особенности аналгезии и др.) и варьирует в широких пределах. Среди первых признаков следует отметить остановку раскрытия маточного зева или продвижения головки, неблагоприятное вставление головки, признаки Вастена и Цангемейстера, особенности конфигурации костей черепа. Признаки угрожающего разрыва матки являются поздними. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#paragraph_mst8m7[(1)]

Правильный ответ:

• экстренной операцией кесарево сечение

Обоснование

Рекомендовано при клиническом несоответствии между размерами плода и таза матери произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке для предупреждения тяжелой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Комментарий: диспропорция между размерами плода и таза матери является причиной тяжелых инвалидизирующих и смертельных осложнений, которые возможно избежать при своевременном родоразрешении путем операции кесарева сечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/[Клинические рекомендации Минздрава России. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP766/#list_item_9hh31k[(1)]