Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 643
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
120,0 - 150,0 г/л
119
Гематокрит
35,0 - 47,0%
37
Лейкоциты
4,00 - 9,00х10^9^
6,4
Эритроциты
4,00 - 5,70х10^12^
3,8
Тромбоциты
150,0 - 320,0х10^9^
257
Нейтрофилы
48,00 - 78,00%
56
Лимфоциты
17,0 - 48,0%
40
Моноциты
2,0 - 10,0%
3
Эозинофилы
0,0 - 6,0%
1
Базофилы
0,0 - 1,0%
0
СОЭ по Панченкову
2 - 20 мм/ч
18
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
71
63-87 г/л
Креатинин
79
44-115 мкмоль/л
Мочевина
7,3
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
326
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
4,8
3,3-5, 8 ммоль/л
Глюкоза
4,3
3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий
19
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
3
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
1,3
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
40
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
КФК
100
до 180 Ед/л
Калий
4,8
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
149
130-155 ммоль/л
Железо
10,8
9,0-31 мкмоль/л
Ферритин
33
12-128 мкг/л
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,01 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение газов артериальной крови
Наименование
Норма
Результат
рН
7,35-7,45
7,4
РаСО~2~, мм рт.ст.
35-45
41
РаО~2~, мм рт.ст.
80-95
90
SatО~2~,%
92-100
95
BE, мэкв/л
-2,3…+2,3
-1
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
ЭКГ в покое.jpg
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 4,4 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,6 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 40% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,0 см. Зон гипо- и акинезии не выявлено. Митральная регургитация 2ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
клинический анализ крови
Обоснование
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая подозрение на ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Обоснование
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. +
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA
Обоснование
У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК). Анамнестичекие данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий.
Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий.
Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН IIA ст., III ФК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_8rjfeo[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с СН с низкой ФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Ингибиторы АПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль ЧСС
Обоснование
У пациентов с ХСН стратегия контроля ритма(включая медикаментозную и электрическую кардиоверсию) не имеет преимуществ по сравнению со стратегией контроля ЧСС в снижении заболеваемости и смертности. При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается.
У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_bcj2q7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_6_3_Рекомендации_по_начальному_лечению_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_и_фибрилляцией_предсердий_с_высокой_частотой_желудочковых_сокращений_в_острой_или_хронической_ситуации_em[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечные гликозиды (дигоксин)
Обоснование
Для контроля ЧСС у пациентов с ФП: дигоксин и/или бета-блокаторы следует рассматривать как препараты первой линии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_83c7kr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_6p78ol[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CHA2DS2-VASc
Обоснование
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений, связанных с приемом пероральных антикоагулянтов, у пациентов с СН рекомендуются шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, соответственно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_et5t6m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сахарный диабет
Обоснование
CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
новые оральные антикоагулянты
Обоснование
С целью снижения риска тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП показаны антикоагулянты. Применение дезагрегантов с этой целью неэффективно. Для пациентов с СН и неклапанной ФП предпочтительнее препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2khgjv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дабигатрана этексилат
Обоснование
Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
110
Обоснование
При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
дабигатрана этексилат** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет,
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_g43k2t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ушко левого предсердия
Обоснование
Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_voptbe[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. +
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
