Нефрология - кейс 84

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• суточная протеинурия
• общий анализ мочи

Обоснование

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек У пациентки умеренно выраженный нефротический синдром, функция почек сохранна, хроническая болезнь почек С2. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_l1tafj#paragraph_l1tafj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_schjgh#paragraph_schjgh[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(8)]

Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 3,5 г в сутки), оценить объём выделяемой мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_2s61cp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_ret8tg[(2)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический). У данной пациентки выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); гематурия отсутствует. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_b205h5#paragraph_b205h5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3sk96q#paragraph_3sk96q[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_gb5bsu#paragraph_gb5bsu[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(4)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• нефротический

Обоснование

Нефротический синдром - симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипоальбуминемию и отеки, нередко достигающие степени анасарки. + • Протеинурия более 3,0 г/сут (у детей более 50 мг/кг в сутки, или более 1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи более 2,0 мг/мл). + • Гипоальбуминемия. + • Отеки (от латентных до анасарки). + • Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия более 5,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия. Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной; гиперлипидемия очень характерна для нефротического синдрома, но не является его обязательным признаком. У больной присутствуют все признаки НС: протеинурия >3,0 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_5on86s#paragraph_5on86s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ms8v02#list_item_ms8v02[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_7bkurf#list_item_7bkurf[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_6tp5na#list_item_6tp5na[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_6ju7no#list_item_6ju7no[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_p4ds96#paragraph_p4ds96[(6)]

Правильный ответ:

• Хронический гломерулонефрит

Обоснование

Основные причины нефротического синдрома: гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек. Отсутствие признаков сахарного диабета, системной патологии, а также явных проявлений заболеваний, которые могли быть причиной амилоидоза (хронические нагноения, хронические воспалительные заболевания суставов или желудочно-кишечного тракта и других), с наибольшей долей вероятности позволяет обсуждать наличие у больной ХГН. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_8g5ci4#paragraph_8g5ci4[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализации в нефрологический стационар

Обоснование

Пациент с впервые выявленным нефротическим синдромом подлежит обязательной госпитализации в профильное нефрологическое отделение. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_2g5uku#paragraph_2g5uku[(1)]

Правильный ответ:

• нефробиопсии с иммуногистохимией и иммунофлюоресценцией

Обоснование

Биопсия почки позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_69u19b#list_item_69u19b[(1)]

Правильный ответ:

• мембранозной нефропатии

Обоснование

Для мембранозной нефропатии характерно * На светооптическом уровне – изменение капиллярной стенки за счет утолщения гломерулярной базальной мембраны, отсутствие клеточной пролиферации. * При иммуногистохимическом исследовании - фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3,С5в-9). Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр.146. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_0472mu#paragraph_0472mu[(1)]

Правильный ответ:

• рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

Обоснование

Основой формирования ИК является образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка. У 70-80% пациентов выявляются АТ к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2 R-AT) (преимущественно IgG4 класса). У 20-30% пациентов с первичной МН внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не идентифицированы Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр.144-145. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_3f2nf6#paragraph_3f2nf6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#paragraph_kdej2[(1)]

Правильный ответ:

• началу иммуносупрессивной терапии

Обоснование

Инициальную иммуносупрессивную терапию рекомендуют только больным мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом при наличии как минимум одного из следующих условий: * экскреция белка превышает 4 г в сутки у взрослых (более 2,5 г/л в сутки у детей), сохраняется на уровне >50% от исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинурической терапии в течение периода наблюдения как минимум 6 месяцев; * имеются тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие симптомы, связанные с НС; * креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6-12 мес от момента постановки диагноза (но рСКФ не более 25-30 мл/мин/1,73 м2 ), и эти изменения не могут быть объяснены другими осложнениями. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_7af8i5#paragraph_7af8i5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_6mrpt2#paragraph_6mrpt2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_ilb3ce#paragraph_ilb3ce[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_s2e1pj#paragraph_s2e1pj[(4)]

Правильный ответ:

• антагонисты кальция

Обоснование

С целью профилактики гипертензивного побочного действия циклоспорина и его констриктивного воздействия на афферентную артериолу клубочков могут быть использованы антагонисты кальция. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 152 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_ia54aq#list_item_ia54aq[(1)]

Правильный ответ:

• высокая частота тромбозов

Обоснование

У больных МН с НС чаще, чем при других морфологических вариантах ГН, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (до 29%), тромбозы глубоких вен конечностей (до 17 %), легочные тромбоэмболии (до 17%). Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 145 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_8h6e4u#list_item_8h6e4u[(1)]

Правильный ответ:

• острая нефротоксичность препарата

Обоснование

Острая нефротоксичность развивается в первые 3 месяца лечения циклоспорином и тесно связана с увеличением дозы препарата. Проявляется развитием артериальной гипертензии, снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличением уровня креатинина сыворотки крови, в основе которых лежат вызванные циклоспорином системная вазоконстрикция и сужение приносящей артериолы в клубочках. Поэтому необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и концентрации циклоспорина в крови. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 151-152. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_ia54aq#list_item_ia54aq[(1)]