+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 171

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 36 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, увеличение количества выделяемой мочи (в том числе в ночное время – до 3-4 раз большими порциями), повышение температуры тела до 37,8°С, познабливание

Анамнез заболевания

В юности наблюдались эпизоды болезненного мочеиспускания (после переохлаждения, половых контактов), иногда сопровождавшиеся ухудшением общего самочувствия, повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, по поводу которых короткими курсами по 3-5 дней самостоятельно принимала противомикробные препараты (5-НОК, нолицин, палин) с положительным эффектом. К врачу не обращалась, анализы мочи не контролировала. В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болезненного мочеиспускания с тянущими болями в поясничной области справа, лейкоцитурией, повышением температуры тела до 37,5°С, лечилась антибиотиками, фитопрепаратами. Примерно 6 лет назад отметила нарастание слабости, быструю утомляемость, головные боли, было выявлено повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.); в течение последних 3-4 лет непостоянно принимает амлодипин в дозе 5 мг/сут, а также капотен в дозе 25 мг/сут (при АД > 150/90 мм рт. ст.). Указанные жалобы появились 2 дня назад после переохлаждения. Начала прием канефрона без четкого положительного эффекта.

Анамнез жизни

• Перенесенные заболевания и операции: В 23 года – аппендэктомия. • Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабка), по отцовской линии генерализированный атеросклероз (отец, дед), мочекаменная болезнь (дед). • Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом. • Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Рост 162 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мочи
  • биохимический анализ крови
  • бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
  • общий анализ крови

Обоснование

Щелочная реакция мочи, увеличение уровня лейкоцитов, микрогематурия, бактериурия. Возможна небольшая протеинурия (не более 1 г/сут). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3uf98[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_9m1u5v#paragraph_9m1u5v[(1)] Яковлев, В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Яковлев В. П. , Яковлев С. В. , Александрова И. А. и др. / Под общей ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева - Москва : Литтерра, 2007. - 284 с. (Рациональная антимикробная фармакотерапия: Compendium) - ISBN 978-5-98216-102-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785982161024/?anchor=list_item_a2ip0r#list_item_a2ip0r[(1)]

Определение уровня креатинина с последующим расчетом СКФ, необходимо для оценки функции почек. Может наблюдаться преходящее нарушение функции почек (повышение уровня креатинина крови и снижение СКФ) на фоне выраженного воспалительного процесса или при развитии осложнений пиелонефрита. При нарушении функции почек может потребоваться коррекция дозы антибактериального препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_jjhqu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_ufk2j[(2)]

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. Позволяет выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_95pif[(1)] Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_47v419#paragraph_47v419[(1)]

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна анемия. Ускорение СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_8agft[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3qm5i[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3f5hl[(3)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_8bchhm#paragraph_8bchhm[(1)] Яковлев, В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Яковлев В. П. , Яковлев С. В. , Александрова И. А. и др. / Под общей ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева - Москва : Литтерра, 2007. - 284 с. (Рациональная антимикробная фармакотерапия: Compendium) - ISBN 978-5-98216-102-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785982161024/?anchor=list_item_0r1ksh#list_item_0r1ksh[(1)]

План обследования

В качестве скринингового инструментального метода обследования пациентки необходимо использовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • УЗИ почек

Обоснование

С помощью УЗИ почек можно диагностировать: * отек паренхимы при обострении хронического пиелонефрита; * уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы при длительно текущем пиелонефрите вне обострения; * расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), свидетельствующее о нарушении пассажа мочи. У данной больной обнаружены неровные контуры, увеличение плотности паренхимы обеих почек, свидетельствующие о давности заболевания; ЧЛС не расширена, т.е. обструкция мочевых путей отсутствует. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_c7g1g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_jbb67[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_a4d6t[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_c1nov[(4)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r6r5rv#paragraph_r6r5rv[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Обострение хронического пиелонефрита

Обоснование

Диагноз установлен на основании жалоб (боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), анамнеза (неоднократное повторение подобных эпизодов, эффективность антибактериальной терапии), данных физикального (положительный симптом поколачивания по поясничной области, повышение температуры тела), лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (неровные контуры, уплотнение паренхимы и ЧЛС обеих почек при УЗИ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_qhhvp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5j4mo[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_rq08u[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5j4mo[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_a4d6t[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3qm5i[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_3f5hl[(7)]

Диагноз

Помимо консультации уролога данной пациентке показана консультация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гинеколога

Обоснование

Исключение воспалительных заболеваний органов малого таза как причины мочевой инфекции. У пациентки наблюдаются рецидивы кандидозного вагинита, который в свою очередь может способствовать рецидиву мочевой инфекции. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_i0js7f#paragraph_i0js7f[(1)]

Диагноз

Ультразвуковым признаком обструкции мочевыводящих путей является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • расширение чашечно-лоханочной системы

Обоснование

При обструкции мочевых путей наблюдается их расширение выше места обструкции https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_c1nov[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r6r5rv#paragraph_r6r5rv[(1)]

Лечение

Перед началом антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита в первую очередь необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исключить обструкцию мочевыводящих путей

Обоснование

Ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_u1sc2[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_576j19#paragraph_576j19[(1)]

Лечение

Тактика ведения данной больной заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амбулаторном лечении

Обоснование

У больной хронический необструктивный пиелонефрит, отсутствует тяжелое нарушение функции почек лечение может проводиться в амбулаторных условиях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7ovoc[(1)]

Лечение

Антибактериальная терапия данной пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пероральном приеме левофлоксацина внутрь по 500 мг 1 р/сут

Обоснование

Пациентке показано проведение этиотропной (антибактериальной) терапии с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Поскольку возбудитель оказался чувствительным к левофлоксацину, рекомендуется его прием внутрь по 500 мг 1 р/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_q60kj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_fleqj[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#tab16.2[(3)]

Лечение

Продолжительность курса антибактериальной терапии у данной больной должна составлять +_____+ дней/день

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-14

Обоснование

У пациентки обострение первичного хронического пиелонефрита средней степени тяжести, соответственно продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 10-14 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_5aqpd[(1)]

Лечение

К антибактериальным препаратам, оказывающим нефротоксическое действие, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аминогликозиды

Обоснование

Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Нефротоксический эффект может проявляться значительным увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания либо количества мочи, повышенным чувством жажды, снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. К факторам риска нефротоксичности относятся: исходные нарушения функций почек, пожилой возраст, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицина В, полимиксина В, ванкомицина, петлевых диуретиков, циклоспорина). Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_03f3hq#paragraph_03f3hq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_qi818q#paragraph_qi818q[(2)]

Лечение

Дальнейшая тактика ведения данной пациентки после купирования обострения пиелонефрита заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительном приеме мочегонных и антисептических трав или официнальных растительных препаратов, коррекции артериального давления

Обоснование

После купирования обострения пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном и т.д. В случае присоединения АГ обязательна постоянная антигипертензивная терапия. АГ в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, и поэтому базовыми препаратами для ее коррекции считают ингибиторы АПФ или БРА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5q2m6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_7anef[(2)]

Вариатив

Показанием к нефрэктомии при хроническом пиелонефрите является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • развитие пионефроза

Обоснование

При переходе обострения хронического пиелонефрита в гнойную фазу с развитием пионефроза показано проведение нефрэктомии https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_duop6[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации