Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 301

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Ю. 37 лет направлена на госпитализацию в терапевтический стационар врачом общей практики.

Жалобы

На приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желтоватого цвета мокротой, повышение температуры до 38,50С, головную боль, выраженную слабость, повышенную потливость, больше в ночное время, одышку при незначительной физической нагрузке (перемещение в пределах квартиры), снижение аппетита.

Анамнез заболевания

* Заболела остро 2 дня назад, когда после сильного переохлаждения (за городом сломалась машина) повысилась температура до 37,50С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (обильное питье, аскорбиновая кислота, парацетамол) * Однако к концу вторых суток присоединился приступообразный малопродуктивный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, потеря аппетита.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Профессия: преподаватель. * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции (ветряная оспа, корь); хронические заболевания отрицает, ОРВИ 2-3 раза в течение года. * Наследственность не отягощена. * Гинекологический анамнез: Менархе с 13 лет. Б-2, Р-2. Гинекологических заболеваний нет. * Вредные привычки отрицает. * Аллергоанамнез: сыпь на применение некоторых косметических средств. Непереносимость лекарственных средств, в том числе антибиотиков, отрицает. * Социально-бытовые условия удовлетворительные. Поживает в 2х комнатной квартире с мужем и двумя сыновьями 12 и 15 лет. Остальные члены семьи здоровы.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес 67 кг, рост 167 см. Температура 38,70С. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь. Видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью на фоне ослабленного дыхания выслушиваются звонкие влажные хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 105/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез в норме.

Вопросы по задаче

План обследования

На основании вышеперечисленных жалоб, анамнестических данных и результатов физикального обследования у больной можно предположить

Отметьте все подходящие варианты.

хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), обострениегриппострый бронхитвнебольничную пневмонию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внебольничную пневмонию

Обоснование

Внебольничная пневмония заподозрена на основании жалоб на приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желтоватого цвета мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль, выраженную слабость, повышенную потливость, данных анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры тела до 37,5°С после сильного переохлаждения, данных физикальных методов обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_a59kq3[(1)]

План обследования

Обязательными для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клетки в двух проекцияхпульсоксиметрияспирометрия в пробе с бронхолитикомкомпьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с ангиографиейпикфлоуметрия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
пульсоксиметрия

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

План обследования

Обязательными лабораторными методами диагностики в данном случае являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белкаклинический анализ кровипосев венозной крови с определением чувствительности к антибиотикамаллергообследованиестрептотест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)] Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(2)]

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования данной пациентке можно выставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная пневмония с локализацией в S 1-2 справаГрипп, средне-тяжелое течениеТромбоэмболия легочной артерииОстрый бронхит, тяжелое течение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная пневмония с локализацией в S 1-2 справа

Обоснование

Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желтоватой мокротой, повышение температуры до 38, 5 С), данных физикального обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз до 11,6{asterisk}109/л, СОЭ -31мм/ч), на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациентка заболела в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной. Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); * кашель с мокротой; * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Диагноз

Пневмония у данной пациентки с наибольшей вероятностью вызвана

Отметьте все подходящие варианты.

_{nbsp}S. pneumoniae__{nbsp}Enterobacterales__{nbsp}P. aeruginosa__{nbsp}S. aureus_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_{nbsp}S. pneumoniae_

Обоснование

_S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана _S. pneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_vro1hm[(1)]

Лечение

Данной пациентке предпочтительно начать антибактериальную терапию форме в форме +_________________+ введения препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

ингаляционногопероральноговнутривенного инфузионного введенияпарентерального

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парентерального

Обоснование

Антибиотикотерапию ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных лекарственных форм. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_o8fos5[(1)]

Лечение

Выбор препаратов для стартовой антибиотикотерапии данной пациентке следует осуществлять с учетом

Отметьте все подходящие варианты.

факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности, эмпирическиантибиотикорезистентности возбудителя, выделенного в результате бактериологического исследованияобъема и локализации инфильтрата легочной ткани по результатам рентгенологического исследованиястепени выраженности воспалительного синдрома по результатам клинического анализа крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности, эмпирически

Обоснование

Выбор препаратов для стартовой АБТ ВП осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9br0if[(1)]

Лечение

Антибиотикотерапия у пациентки, госпитализированной с диагнозом внебольничной пневмонии, должна быть начата не позднее +___+ часов от момента постановки диагноза

Отметьте все подходящие варианты.

424848

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0e7uqn[(1)]

Лечение

Антибиотиком выбора для данной пациентки может считаться

Отметьте все подходящие варианты.

тетрациклинингибиторзащищенный пенициллинмакролидреспираторный фторхинолон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторзащищенный пенициллин

Обоснование

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве АБП выбора ингибиторзащищенные пенициллины и ампициллин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_gbs9es[(1)]

Вариатив

Универсальной скрининговой шкалой для определения степени тяжести заболевания и оценки прогноза амбулаторных и госпитализированных пациентов является шкала

Отметьте все подходящие варианты.

_{nbsp}SMART-COP/SMRT-CO__{nbsp}CURB/CRB-65__{nbsp}PORT__mMRС_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_{nbsp}CURB/CRB-65_

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_i39glq[(1)]

Вариатив

Фактором риска развития пенициллинорезистентной пневмонии является

Отметьте все подходящие варианты.

сахарный диабеттерапия бета-лактамными антибиотиками 4 месяца назадвозраст старше 65 летобщение со студентами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возраст старше 65 лет

Обоснование

Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_j4bajh[(1)]

Вариатив

Тактика врача, если через 3 дня после назначения антибактериальной терапии, у пациента сохраняется повышение температуры до 38°С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, сохраняется одышка до 22-24 в покое, с ЧДД, ЧСС 100 в мин; АД 100/55 мм рт. ст.; SpO2= 92%, заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

пересмотре тактики лечения (смене антибактериального препарата), повторной оценке тяжести пневмонииэкстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии c целью начала инвазивной респираторной поддержкиувеличении дозировки назначенного ранее антибактериального препарата и повторной оценке тяжести пневмонии через 5 сутокпродолжении проводимой терапии в прежнем объеме и повторной оценке тяжести пневмонии через 5 суток

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пересмотре тактики лечения (смене антибактериального препарата), повторной оценке тяжести пневмонии

Обоснование

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_7k72jj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_s7k06d[(2)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование