Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 405

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Н. 42 лет, обратился к врачу-терапевту

Жалобы

Одышка при умеренной физической нагрузке, непродуктивный кашель. Боль в правой половине грудной клетки без четкой локализации. Повышение температуры тела до 37,4°С.

Анамнез заболевания

Заболел остро, когда появились боли в правом боку связанные с дыханием, кашель непродуктивный, повысилась температура тела до 37,6 градусов С. Принимал аспирин. Затем боли связанные с дыханием прекратились, но появилась одышка, которая с течением времени усилилась и стала беспокоить при умеренной физической нагрузке. Вновь возникли боли в правой половине грудной клетки, но постоянные, не связанные с дыханием. Сохранялся непродуктивный кашель и повышение температуры тела до 37,5-37,6°С. В связи с указанными симптомами и нарастанием одышки обратился к врачу.

Анамнез жизни

* Хроническими заболеваниями не болеет. * Профессиональных вредностей не имел. * Аллергологический анамнез спокойный. * Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, у отца ишемическая болезнь сердца, перенес инфаркт миокарда. В возрасте 38 лет перенес туберкулез легких, находился под наблюдением в противотуберкулезном диспансере. В настоящее время с учета снят.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые розовые с бледно-сероватым оттенком. Пульс 94 уд. В 1 мин., ритмичный. АД 115/ 70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. I тон на верхушке громче II тона. Шумы не выслушиваются. ЧДД 22 в мин. При перкуссии на легкими определяется притупление легочного звука справа от угла лопатки с косой границей. Над местом притупления перкуторного звука голосовое дрожание ослаблено, здесь же при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Величина у больного	Норма
Лейкоциты	10 х 10^9^/л	4,0-8,8 х 10^9^/л
Нейтрофилы палочкоядерные	10%	1,0 – 6,0%
Нейтрофилы сегментоядерные	67%	45,0 – 70,0%
Лимфоциты	12%	19,0 – 37,0%
Моноциты	11%	3,0 – 9,0%
СОЭ	21 мм/час	2 – 15 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатель	Величина у больного	Норма
Общий белок	78 г/л	65 - 85 г/л
Глюкоза	Глюкоза 6,0 ммоль/л (венозная кровь)	4,2 – 6,1 ммоль/л (венозная кровь)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	165 Ед/л	135 -225 Ед/л
Амилаза	60 Ед/л	20-100Ед/л
С-реактивный белок	45 Ед/л	0,10 – 8,2 мг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки имеется однородное, гомогенное затенение в нижних отделах правой половины грудной клетки с верхней косой границей на уровне передних отрезков V ребра.

Ультразвуковое исследование плевральной полости

При УЗИ-исследовании в правой плевральной полости у больного выявлено наличие жидкости с косой границей на уровне V ребра.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня D-димерабиохимический анализ кровипрокальцитонин кровипосев кровитропонин кровиклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Проведение биохимического анализа крови рекомендовано всем пациентам,которые обследуются на предмет плеврита. Респираторная медицина. Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. 2-е издание, переработанное и дополненное, М.: Литтерра, 2017, Том 2.- стр. 425. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_9ffph7#list_item_9ffph7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/#:~:text=2-,B03.016.004,1,-B03.016.006[(1)]

Проведение клинического анализа крови рекомендовано всем пациентам,которые обследуются на предмет плеврита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/#:~:text=1-,B03.016.003,1,-B03.016.004[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенографию органов грудной клеткидопплерграфию вен нижних конечностейфиброгастродуоденоскопиюультразвуковое исследование плевральной полостидуплексное сканирование брахиоцефальных сосудовЭХО-КГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию органов грудной клетки
ультразвуковое исследование плевральной полости

Обоснование

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции . Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_s2gsh0#paragraph_s2gsh0[(1)]

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_s2gsh0#paragraph_s2gsh0[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования больному можно поставить следующий диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острый миокардит вирусной этилогииЭкссудативный перикардит вирусной этиологииПлевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)Первичное заболевание миокарда: Дилатационная кардиомиопатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)

Обоснование

При объективном осмотре при перкуссии на легкими определяется притупление легочного звука справа от угла лопатки с косой границей. Над местом притупления перкуторного звука голосовое дрожание ослаблено, здесь же при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Слева дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется однородное, гомогенное затенение (жидкость) в нижних отделах правой половины грудной клетки с верхней косой границей на уровне передних отрезков V ребра. Наличие жидкости подтверждено при ультразвуковом исследовании плевральной полости. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_9s2g00#paragraph_9s2g00[(1)]

Диагноз

Наиболее безопасно проводить плевральную пункцию следует в

Отметьте все подходящие варианты.

8-9 межреберье1-2 межреберье3-4 межреберьемежреберье, определенном под рентгенологическим и УЗИ контролем

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

межреберье, определенном под рентгенологическим и УЗИ контролем

Обоснование

Лучшие результаты могут быть достигнуты при намеченной точке пункции под рентгенологическим и УЗ-контролем, особенно если выпот отграничен Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_emc1bf#paragraph_emc1bf[(1)]

Лечение

Наиболее безопасно проводить плевральную пункцию следует по

Отметьте все подходящие варианты.

средне-ключичной линиисредне-лопаточной линиилинии, определенной под рентгенологическим и УЗИ контролемпередне-подмышечной линии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

линии, определенной под рентгенологическим и УЗИ контролем

Обоснование

Лучшие результаты могут быть достигнуты при намеченной точке пункции под рентгенологическим и УЗ-контролем, особенно если выпот отграничен. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_emc1bf#paragraph_emc1bf[(1)]

Лечение

Чаще всего появление транссудата обусловлено

Отметьте все подходящие варианты.

воспалительным процессом в легкихдиффузными болезнями соединительной тканитравматическим разрывом грудного протоказастойной сердечной недостаточностью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

застойной сердечной недостаточностью

Обоснование

Транссудат формируется попаданием жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) благодаря увеличению гидростатического или снижению осмотического давления. Например, повышенное венозное и капиллярное давление при кардиальном застое, например при недостаточности левых отделов сердца. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_ads6pf#paragraph_ads6pf[(1)]

Лечение

Появление экссудата обусловлено

Отметьте все подходящие варианты.

поступлением жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостьюухудшением дренажа жидкости через плевральные листкиснижением содержания альбуминов в кровициррозом печени с портальной гипертензией и синдромом печеночно-клеточной недостаточности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

поступлением жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью

Обоснование

Экссудат формируется в результате возрастающего потока белков и форменных элементов крови в плевральную полость. Что может рассматриваться как увеличенное в объеме тканевое пространство (серозной полости). Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_46fnjj#paragraph_46fnjj:~:text=%D0%AD%D0%BA%D1%81%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B0%D1%82%20%D0%BD%D0%B0%D0%BA%D0%B0%D0%BF%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%83%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%B8%20%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%BA%D0%B0%20%D1%87%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B7%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B1%D0%B0%D1%80%D1%8C%D0%B5%D1%80%20%D1%81%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%D1%8E[(1)]

Лечение

Экссудат чаще всего развивается при

Отметьте все подходящие варианты.

злокачественных новообразованиях легких и плеврыдекомпенсированном легочном сердцегипофункции щитовидной железы - гипотиреозесиндроме верхней полой вены

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

злокачественных новообразованиях легких и плевры

Обоснование

90% экссудативных плевральных выпотов обусловлены злокачественными новообразованиями, метастазами и др. + Мезотелиома плевры характеризуется быстрым накоплением в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающегося одышкой. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_hfuuq8#paragraph_hfuuq8[(1)]

Лечение

Не рекомендуется удалять за один раз более _____ жидкости

Отметьте все подходящие варианты.

1 литра250 мл500 мл1,5 литра

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 литра

Обоснование

Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления". Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_4di5ss#paragraph_4di5ss[(1)]

Лечение

Пациенту, поступившему в стационар, в случае выявлении на рентгенограмме жидкости в плевральной полости толщиной более 10 мм показано

Отметьте все подходящие варианты.

назначение глюкокортикостероидовпроведение длительной малопоточной оксигенациипроведение торакоцентезаназначение нестероидных противовоспалительных препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение торакоцентеза

Обоснование

Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_46fnjj#paragraph_46fnjj[(1)]

Вариатив

Для получения данных о генезе процесса, приведшего к развитию выпота, проводят +______________________+ плевральной жидкости

Отметьте все подходящие варианты.

исследование наличия ревматоидного факторамикробиологическое исследованиеисследование циркулирующих иммунных комплексовбиохимическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимическое исследование

Обоснование

Биохимические исследования плазмы крови и плеврального экссудата (белок, ЛДГ) относят к наиболее значимым клинико-лабораторным параметрам. Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Это помогает в установлении его причины. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_hsnl7a#paragraph_hsnl7a[(1)] Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_r7jtl3#paragraph_r7jtl3[(2)]

Вариатив

В общепринятых критериях Лайта биохимическим маркером для разграничения экссудата от транссудата считают отношение

Отметьте все подходящие варианты.

белка в плевральном выпоте к белку в плазме крови более 0,5аланинаминотрансферазы в плевральном выпоте к аланинаминотрансферазе в плазме крови более 0,6амилазы в плевральном выпоте к амилазе в плазме крови более 0,4щелочной фосфатазы в плевральном выпоте к щелочной фосфатазе в плазме крови более 0,7

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

белка в плевральном выпоте к белку в плазме крови более 0,5

Обоснование

Общепринятыми для дифференциации экссудата и транссудата считаются критерии Лайта, в которые входит такой показатель, как отношение белка в выпоте к белку в плазме более 0,5. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией А.Г.Чучалина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=list_item_1b5t20#list_item_1b5t20[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Плевральный выпот справа при состояниях классифицированных в других рубриках (МКБ Х – J191)