Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 25 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Жалобы
На наличие опухоли в проекции левого тазобедренного сустава с ограничением подвижности в нем. Периодический кашель.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, 3 года тому назад по месту жительства в ЦРБ было проведено хирургическое лечение по поводу фибромы мягких тканей области левого тазобедренного сустава. Морфологическое исследование удаленного образования со слов пациентки не выполнялось. В предоставленной выписке данные о морфологическом исследовании отсутствуют. Отмечает появление опухоли в проекции ранее выполненного хирургического лечения в области левого тазобедренного сустава 10 месяцев назад.
Обратилась к врачу. Клинически установлен диагноз – рецидив фибромы и рекомендован динамический контроль с повторной консультацией через 3 мес. На контрольный осмотр больная не явилась. С течением времени отмечает увеличение опухоли в размерах, незначительное ограничение движения в левом тазобедренном суставе. К врачам не обращалась в виду загруженности на работе. 1 месяц назад отмечает усиленный рост опухоли. При осмотре у онколога в поликлинике по месту жительства установлен диагноз Саркома мягких тканей области левого тазобедренного сустава. Направлена в МНИОИ.
Анамнез жизни
Не курит. Росла и развивалась соответственно возрасту. Объективных данных за наличие сопутствующей патологии при сборе анамнеза не найдено.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 49 кг, рост 165 см. Температура тела 37,2°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации зоны регионарного лимфооттока без опухолевой патологии.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком, хрипов нет.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 89 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* В проекции левого тазобедренного сустава, кпереди в мягких тканях визуализируется опухолевое образование, на передней поверхности которого имеется послеоперационный рубец. Опухоль имеет приблизительные размеры 20х16х15 см. При пальпации опухоль плотно-эластической консистенции, слабо смещаемая. В проекции опухоли, по медиальной поверхности в проекции в/3 бедра пальпаторно пульсация бедренной артерии не определяется. Движение в левом тазобедренном суставе ограничено. Так же при пальпации в подкожной клетчатке туловища, верхних и нижних конечностей определяются множественные образования размером от 3 до 5 мм общим количеством более 20.
Объективный статус
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие ограничения движения в прилежащем суставе
Обоснование
Одним из характерных клинических признаков сарком мягких тканей является ограничение движения в прилежащем к опухоли суставе. Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_afbp69[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие в подкожной клетчатке конечностей и туловища множественных образований
Обоснование
Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек периферических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_2m5tf9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
невыполнение морфологического исследования после удаления фибромы в ЦРБ по месту жительства больной
Обоснование
Рекомендуется выполнение до начала лечения патолого-анатомического исследования биопсийного материала для верификации диагноза во всех случаях подозрения СМТ с фиксацией в заключении следующих данных: гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов); определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_9u42sv[(1)]
Наличие опухоли в проекции левого тазобедренного сустава, рецидивный характер течения заболевания, наличие у пациентки множественных образований в подкожной клетчатке туловища и конечностей. Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек периферических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#1_5_1_Международная_гистологическая_классификация[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_qep90h[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_2m5tf9[(3)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ органов грудной клетки
морфологическую верификацию опухоли
МРТ области поражения
Обоснование
С целью выявления метастатического поражения легких всем пациентам с саркомами мягких тканей необходимо выполнение компьютерной томографии легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_p4vb24[(1)]
Выбор тактики лечения пациента с саркомой мягких тканей производится только после проведения морфологической верификации опухоли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_i4ovnr[(1)]
Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_925bot[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое лечение
Обоснование
Принимая во внимание результаты инструментального обследования, отсутствие данных за отдаленное и регионарное метастазирование и морфологическую структуру опухоли пациентке показано хирургическое лечение. Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_373s21[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамическое наблюдение
Обоснование
В случае радикально проведенной операции и отсутствии данных за положительный край резекции по результатам морфологического исследования удаленной опухоли пациентке показано динамическое наблюдение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_no27sc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_0aj64d[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лучевой терапии
Обоснование
В случае положительного края резекции опухоли показано проведение лучевой терапии.Использование послеоперационной дистанционной радиотерапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленной опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки – отступ от краев 2-3 см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70 Гр.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_9nq82b[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_8v2jbo[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
межподвздошно-брюшной ампутации
Обоснование
Учитывая размеры опухоли и вовлечение в опухолевый процесс практически всех окружающих мягких тканей и магистрального сосудистого пучка на большом протяжении выполнение органосохранного хирургического лечения технически невозможно.
Выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур, обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_1uk4h8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ягодичным
Обоснование
Существуют две «классические» разновидности МПБВ для устранения дефекта с формированием заднего ягодичного и переднего бедренного лоскутов. Стандартным для укрытия операционной раны после выполнения межподвздошно-брюшного вычленения лоскутом является ягодичный лоскут.
Межподвздошно-брюшное вычленение. История развития и актуальность использования в современнойонкохирургии таза. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 64 70. DOI 10.17116/onkolog20176164-70
https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2017/1/12305218X2016011064
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_1i0loe[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#paragraph_1uk4h8[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
протяженное вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудистого пучка
Обоснование
Протяженное вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудистого пучка является показанием для выполнения калечащего хирургического лечения в объеме межподвздошно-брюшного вычленения.
Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно.
Межподвздошно-брюшное вычленение. История развития и актуальность использования в современной онкохирургии таза. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 6470. DOI 10.17116/onkolog20176164-70
https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2017/1/12305218X2016011064
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_m8lm4v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_1i0loe[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Рекомендуется проводить динамический контроль – осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объем обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов; МРТ зоны операции, КТ органов грудной клетки) определяется после осмотра врача онколога/онкоортопеда. Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без возврата заболевания. Пациенты наблюдаются в течении длительного времени 5-10 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Саркомы мягких тканей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP515_3/#list_item_no27sc[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
