Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В., 71 года, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое,
* боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке,
* усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее больного принять вертикальное положение,
* дискомфорт в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп, увеличение в объеме живота,
* перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение,
* слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Около 15 лет страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. Около 10 лет имеет постоянную форму фибрилляции предсердий. Регулярно проходит стационарное лечение, медикаментозной терапии привержен. В настоящее время получает: бисопролол 5 мг/ сут., дабигатран 110 мг 2 р/д, торасемид 5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. В течение 6 месяцев после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последних 6 недель отметил постепенное нарастание одышки, отеков, увеличение в объеме живота, снижение переносимости физической нагрузки. Рацион питания не менял.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал слесарем.
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 72 лет от заболевания сердца. Мать умерла в 79 лет, причину назвать затрудняется. Сын 40 лет, страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 184 см, вес 170 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. T тела 36,50С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса нет. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 180/112 мм рт.ст. Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита: отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х11 см по Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Натрийуретические пептиды
| Наименование | Нормы | Результат |
| BNP | Менее 35 пг/мл | 115 |
| NT-proBNP | Менее 125 пг/мл | 600 |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 68 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 134 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 8,1 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 410 | 120-430 мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 4,38 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 6,2 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,1 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,0 | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Триглицериды | 1,96 | менее 1,7 ммоль/л |
| АСТ | 12 | до 42 Ед/л |
| АЛТ | 17 | до 38 Ед/л |
| КФК | 103 | до 180 Ед/л |
| Калий | 4 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 146 | 130-155 ммоль/л |
| Железо | 10 | 9,0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 76 | 12-128 мкг/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Умеренная дилатация полости правого желудочка. Умеренно выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении, без обструктивного компонента. Систолическое давление в ЛА 27 мм рт.ст. Сократительная функция миокарда снижена за счет диффузной гипокинезии. Фракция выброса 35-37% (норма 50-70%) – расчеты приблизительны на фоне ФП.
Рентгенография органов грудной клетки
Признаки застоя в малом круге кровообращения. Кардиомегалия: кардиоторакальный индекс 70%. Эмфизема. Пневмосклероз.
